辨证的鉴别方法 本症鉴别

什么是症状鉴别诊断方法？

它主要是根据具体的病象，它的现症特点来区别这个疾病现象，它的病理类别的，它的病因类别，病位类别，病机类别来区别这个的。

而其中“现症特点”它包括两大方面：一个叫本症特点，就是这个症状自身具有的特点；第二个伴症特点，就是这个症状很容易和其他某些症状相伴而行，这样一种特点，所以症状鉴别诊断方法，要掌握也比较容易，就是从这两个方面，本症鉴别和伴症鉴别。

我们关键掌握“本症的鉴别”，就是根据你所关注的那个症状它自身的特点，来区别到底是病因上有差别，还是病所上有区别，还是病机上有不同。

举例说明1-喘

举喘证为例，喘证有寒热虚实不同种的类型，牵涉到不同病因、病位。之于喘证而言，可以从本症上发现它的特点。

比如说，有“但坐不得卧者”，就是喘但坐不得卧，这人躺下去特别喘，坐起来就能缓解，平卧就不能缓解。

究其原因？这个是有水饮，水饮射肺，水饮凌肺。因为水饮具有流动性，所以当你躺下去的时候呢，水饮顺着它的流动性，对肺就要一个压迫，就会影响肺的呼吸。当你坐起来的时候呢，水饮重力的作用，它对肺的压力会减轻，所以通过“但坐不得卧”，我们知道这个喘是由“水饮”引起的。

还有的喘是阵发性的，突然发作性的，那么这个一定有发作的原因，它不是持续性的原因，一定有突发性的原因。

比如，有的喘是半夜里睡着的过程中，突然会觉得憋闷，气喘，要坐起来。我们讲要坐起来有水饮，那为什么半夜才突然发生这样情况？而刚睡着的时候没有呢？

因为这个喘，水饮不是在肺，而是“水气凌心”。

水气凌心为什么会夜半突然发作呢？

因为夜半之时为少阴主时，那个时候心肾的阳气最弱，所以水气会趁其虚而发作。所以夜半忽坐而起的这种喘，西医叫做心性哮喘，中医讲就是水气凌心。

那么，还有的喘呢，稍动即喘甚，我们知道喘活动起来都厉害一点；但有一种反差特别大，你坐在那里的时候呢，他的喘不太明显，甚至有的时候他不喘，但稍一走动，马上就喘的很厉害，就是这个气啊往上顶，下不来。我们描述为稍动而喘甚，气高不下，这个呢，是属于肾不纳气的，肾不纳气的，因为呼气在心肺，纳气在肝肾。那么，肾不纳气，病人稍一活动，气就容易往上窜。这是通过喘证的本身特点进行分析鉴别。

当然还有喘中伴有喉鸣声，一喘喉中就呼呼呼的声音，这时候也是跟痰饮有关系。

那么，“喘”也可以通过伴症来鉴别，通过伴症来鉴别。

比如说，如果“热气壅肺”，它的喘往往具有喘息而气粗，就喘的过程中可以感觉到它的气息粗，非常的响，非常的有力，胸膈就比较胀满。

为何？因为热气壅于肺。所以肺中之气壅实，壅实气满则较有力。同时，对心肺就有一个嗔满的作用。古人形容为：“胸膈胀满，膨膨若不能吞”，胸比较高，这是热气壅滞的。

如果这个人的喘息感到胸闷、憋闷，喘息憋闷的，在喘的过程中，病人自觉胸中憋闷，那这个是痰浊闭阻型的。因为痰浊为阴邪，它能闭阻胸中阳气的运动，所以除了喘，它有胸中憋闷，甚至会引起胸中闷痛，类似于胸痹。

再如还有一种喘，喘的频率非常快的，叫“喘促”。呼气上气不接下气，会有胸中一阵阵发烦热，有一股气冲上来导致咳嗽，临床表现为“喘粗、烦渴、烦咳”。喘就连声咳嗽，此多为“燥火犯肺”，因火性急迫，燥气亦急迫。总所周知“肺为清金”，它是以凉润为主，当燥火克肺的时候，就会使肺气急迫，形成急促型的喘咳。

那么还有其他伴症见咳，有喘而咳者，喘而不咳者，这有所不同，有所区别，这个通过“伴症”可以鉴别。

那么，不同的症状呢，对病理本质的鉴别的意义也会有不同，有的症状对病因比较直接，有的症状对病位的鉴别上，有的症状却是对病机进行鉴别。

举例说明-2-头痛

再以“头痛”为例。

1、我们该如何来对“头痛”进行本症鉴别呢？比如说

就疼痛的性质而言，它有紧痛、抽痛、重痛、刺痛、胀痛，甚至还有麻木痛等。性质的鉴别，它往往对病因鉴别比较多：

头紧痛，多为寒束，寒的凝闭；头抽痛，是有风；头重痛，就是头痛的时候像压了东西一样，就是湿困的；头刺痛，那当然往往是有瘀血。还有一种痛叫头痛如劈，脑袋像劈开一样的，那个是风火上冲。那么，肝阳上亢往往头痛、胀痛。那么，还有一种像麻木一样痛，病人讲这个头痛麻麻木木的，这个往往是血虚风痰，既有血亏，又有风痰闭阻。

2、就其发生部位来鉴别。有后枕痛、前额痛、头角痛、巅顶痛、眉心痛等等。对病位的鉴别比较直接，就是：

后枕痛多属太阳，

前额头多属阳明，

头角痛多属少阳，（但太阳经脉，起于目内眦，上额，交 巅。 其支者：从巅至耳上角。所以太阳经的头痛，部分也可出现两颞疼痛）

巅顶痛多属厥阴。

如果病在脑髓之中，甚至痛连眉心，这个往往属病在督脉。

这个在临床上呢，都非常有鉴别意义。所以根据它疼痛的部位，可以进行病所鉴别。

3、通过它的这个疼痛程度，发作的特点，时间特点，诱发因素，缓解因素等角度来分析。根据疼痛程度轻重、缓急，可以鉴别它的虚实：

实性的疼痛呢，往往发作较急，痛处清楚、程度明显，

而疼痛时作时止，缠绵不愈，往往虚的成分比较多。

4、通过诱因来鉴别，例如：

用脑疼痛型头痛，一用脑、一思考就疼痛的，这往往不是血亏，就是精亏。因为用脑的过程中就要消耗精血，精血不能濡润脑窍，就引起头痛。

而郁怒作痛的头痛，此为气郁，特别是有郁火的人，其内有郁又有热时，一怒火便上冲，而上又被气机阻塞住了，这个火又不得宣泄，在脑中宣胀，便引起疼痛。

另外有一种见风而痛者，常发于中年妇女，受风之后，头痛明显，若产后易发，那十有八九是血虚受风。

还有一些头痛呢，稍休息后便缓解，这个往往是气虚头痛。就是气不能上升，把精血带于上，引起脑子失养，当你休息一下后脑子得到一点气血充养以后，他就缓解了，这是通过不同特点来鉴别。

这是本症鉴别最基本的方法，通过本症特点进行鉴别，非常具有中医特色。比如“发热”，中医在鉴别症状时，非常注重自觉症状。如之前所述，发热通过伴症来鉴别：是否伴有恶寒？是否伴有恶热？这是伴症鉴别。

举例说明-3-发热

而“发热”的本症鉴别举例？

比如说，有“翕翕发热”、“蒸蒸发热”、“身热不扬”，“热自骨蒸”等。

1、“翕翕发热“是指皮肤表面有些发热，好像被东西包裹住了一样，闷闷热，就老百姓讲的皮中烧热。

2、而“蒸蒸发热“，是患者感到胸腹里头热，热气是往外蒸。

3、“身热不扬”就是病人它的体温实际比较高，而病人却感觉不明显。我们中诊讲身热不扬是初扪不热，久扪热，摸久了热，是他觉症状。其实身热不扬，一个自觉症状叫身热不能自觉，就是明明自己发烧很明显，而自己感觉不明显。

4、“热自骨蒸”，患者感觉这个热是从骨头里放射出来的，不同于“蒸蒸发热”，蒸蒸发热是整个弥漫性的。而“热自骨蒸”，他是放射性的热，感觉到有一股热从骨头里窜出来。我们之前见到一个病人，他自觉的骨蒸热。而我们的感觉是什么呢？手不要挨着他，离他一定距离，就感觉一股热窜到你手上来，那个就是“辐射热”。

所以像这样一些自觉症状，自觉特点，非常具有特异性，非常具有中医特色。特别是在辨别真假的时候，“身大热反欲得近衣，身大寒反不欲得近衣者”，这都是鉴别真假的关键点。

讲授 | 刘英锋

文录 | 张志彬

责审 | 钱昭部、丁明