三十四次看诊治疗胎儿宫内生长迟缓案

胎儿宫内生长迟缓案

陈某，35岁。2020年1月17日初诊。

患者未曾生育过。因先天性子宫发育不良，宫腔狭小，于2019年8月14日在宫腔镜下行子宫内膜病损切除术+子宫内膜息肉切除术+宫腔扩容术+宫内避孕装置放置术。2019年10月31日第二次宫腔镜手术中发现宫腔左右两侧壁见纵行肌性粘连带，呈“竖琴”状，两侧输卵管开口清晰可见，行宫腔镜下子宫病损电切术+子宫内膜粘连松解术+宫内避孕装置去除术。

2019年12月31日在某医院生殖中心移植第5天冻胚一枚，绒毛膜促性腺激素上升欠佳，近半个月来每天夜里自觉宫缩3次，每次约10秒钟，次日全天小腹胀痛，无阴道出血，无腹痛。生殖中心用药：黄体酮针、绒毛膜促性腺激素针、达肝素钠针、黄体酮胶囊、环孢素片、芬吗通片、强的松片、阿司匹林片。

曾用中西医结合方法保胎治疗，后以失败告终，1月24日自然流产。1月31日B超提示宫腔胎物残留，服用生化汤后，2月19日复查B超，宫腔内未见异常。生殖中心现存冻胚6枚。当前先调养身体，准备7月再行胚胎移植术。由于移植之前患者精神紧张，经常寐差，纳减，胃脘部隐痛，恶心，反酸，大便软黏不成形。

根据辨证论治，分别给予十全大补汤加减、四物汤加减、八珍汤加减、十味温胆汤加减、平胃散加减、四逆散加减、小建中汤加减、固冲汤、助孕汤等方药。

二诊：2020年6月23日。今日移植冻胚2枚，寐差，精神紧张，胃脘不适较前减轻。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：温肾安胎。方药：鹿角片10g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断10g，杜仲10g，仙鹤草20g，淫羊藿15g，巴戟肉12g，炒山药15g，莲蓬10g，荆芥炭10g，阿胶10g（烊冲），夜交藤20g，合欢花10g，7剂。

三诊：2020年7月2日。小腹坠微痛，无阴道出血，无腰酸，纳可，大便软不成形、质黏，小便正常，寐差，晨起口苦。7月1日测绒毛膜促性腺激素99.2mIU/mL。生殖中心用药：强的松1片口服；芬吗通片早上黄1片、中午红1片、晚上黄1片，口服；地屈孕酮片10mg，口服，日2次；安琪坦早上2片口服，晚上2片塞阴道；依诺肝素针6000U，皮下注射，日1次。方药：鹿角片10g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断10g，杜仲10g，仙鹤草20g，淫羊藿15g，巴戟肉12g，炒山药15g，莲蓬10g，炒白术10g，炒黄芩10g，炒谷芽10g，炒麦芽10g，神曲10g，4剂。固肾安胎丸1包，口服，日3次。

四诊：2020年7月6日。7月3日测绒毛膜促性腺激素198.3mIU/mL，D-二聚体0.21mg/L，血小板最大聚集率38.3%，孕酮45.82nmol/L，雌二醇396pmol/L，促甲状腺素3.22μIU/mL，血清游离甲状腺素18.4pmol/L，甲状腺球蛋白抗体＜10IU/mL，抗甲状腺过氧化酶抗体 27.84IU/mL。7月6日测绒毛膜促性腺激素644mIU/mL，D-二聚体0.22μg/mL，血小板最大聚集率38.3%，孕酮＞60ng/mL，雌二醇111.85pg/mL。方药：中药守上方，4剂。西药同上，改克塞针为达肝素钠针5000U皮下注射，日1次，加阿司匹林片25mg口服，日3次。

五诊：2020年7月9日。绒毛膜促性腺激素2839mIU/mL，孕酮46.56nmol/L，雌二醇495pmol/L，血小板最大聚集率6.0%。寐浅，多梦，入睡困难，一夜睡眠4～5小时；大便次数多，一天3次，量少，软黏；矢气多，胃胀痛，嗳气不多。舌脉如上。方药：中药守上方，去谷芽、麦芽、神曲，3剂。西药用法同上。

六诊：2020年7月13日。绒毛膜促性腺激素8945mIU/mL，孕酮53.78nmol/L，雌二醇506pmol/L，血小板最大聚集率5.5%。带下量多、色黄，有点异味，小腹胀痛，大便一天1～2次。舌脉如上。治法：活血利水。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白芍10g，泽泻10g，炒白术10g，茯苓10g，川芎6g，丹参10g，牡丹皮9g，益母草10g，莲蓬10g，4剂。固肾安胎丸1包，口服，日3次。西药同上，改达肝素钠针5000U皮下注射，日2次，加硝苯地平片10mg口服，日2次，西地那非片25mg塞阴道，每晚1次。

七诊：2020年7月16日。绒毛膜促性腺激素15567mIU/mL，孕酮109.8nmol/L，雌二醇573pmol/L，血小板最大聚集率6.1%。近3日失眠，一夜仅睡1～3小时，手心发热。舌脉如上。方药：当归芍药散加夜交藤20g，合欢花12g，4剂。固肾安胎丸1包口服，日2次。西药同上，加羟氯喹片0.1g口服，日2次。

八诊：2020年7月20日。绒毛膜促性腺激素22622mIU/mL，孕酮37.56nmol/L，雌二醇403.62pmol/L，D-二聚体0.22μg/mL。B超检查：宫内早孕约40-天，孕囊17mm×8mm×15mm，其内见胚芽，头臀长4mm，可见原始心管搏动，宫腔内局限性液暗区6mm×5mm×6mm，宫腔积液8mm×4mm。阴道出血两天，少量咖啡色，小腹坠痛。舌脉如上。方药：中药守上方，3剂。西药同上。

九诊：2020年7月23日。绒毛膜促性腺激素32813mIU/mL，孕酮26.42nmol/L，雌二醇841pmol/L，血小板最大聚集率6.1%。阴道出血未净，少量咖啡色，寐欠。舌脉如上。治法：温肾安胎。方药：鹿角片10g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断10g，杜仲10g，仙鹤草20g，淫羊藿15g，巴戟肉12g，炒山药15g，莲蓬10g，荆芥炭10g，阿胶10g（烊化），4剂。西药同上，加黄体酮针40mg肌内注射，日1次。

十诊：2020年7月27日。阴道出血净。绒毛膜促性腺激素49335mIU/mL，孕酮78.43nmol/L，雌二醇1287pmol/L，血小板最大聚集率6.0%，丙氨酸氨基转移酶67U/L，谷草转氨酶31U/L，γ-谷氨酰转移酶113U/L。B超检查：宫内早孕（双胎可能，其一约7+周，另一个未见胚芽）；子宫动脉血流阻力指数，左侧47cm/s，RI0.88，S/D8.7，右侧40cm/s，RI0.89，S/D9.0。胃脘不适，舌脉如上。治法：活血利水。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白芍10g，泽泻10g，炒白术10g，茯苓10g，川芎6g，丹参10g，牡丹皮9g，益母草10g，莲蓬10g，半夏10g，陈皮10g，3剂。西药同上，达肝素钠针改磺达肝癸钠针2.5mg皮下注射，日1次。

十一诊：2020年7月30日。绒毛膜促性腺激素56105mIU/mL，孕酮58.1nmol/L，雌二醇 1268pmol/L，血小板最大聚集率6.9%。B超检查：宫内早孕约55天，孕囊20mm×8mm×20mm，头臀长15mm，可见心搏。阴道出血未净，少许淡咖啡色，在空调房怕冷，鼻塞。舌脉如上。

治法：温肾安胎。方药：鹿角片10g，菟丝子15g，桑寄生15g，续断10g，杜仲10g，仙鹤草20g，淫羊藿15g，巴戟肉12g，炒山药15g，莲蓬10g，荆芥炭10g，阿胶10g（烊冲），4剂。西药同上。

十二诊：2020年8月3日。绒毛膜促性腺激素73508mIU/mL，孕酮66.7nmol/L，雌二醇2059pmol/L，血小板最大聚集率6.8%，丙氨酸氨基转移酶23U/L，谷草转氨酶39U/L，γ-谷氨酰转移酶109U/L。中药守上方，4剂。西药同上。

十三诊：2020年8月7日。绒毛膜促性腺激素69554mIU/mL，孕酮＞60ng/mL，雌二醇668.88pg/mL。B超检查：宫内早孕（双胎可能，其一约7+周，另一个未见胚芽）；子宫动脉血流阻力指数，左侧47cm/s，RI0.88，S/D8.7，右侧40cm/s，RI0.89，S/D9.0。治法：活血利水。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白芍10g，泽泻10g，炒白术10g，茯苓10g，川芎6g，丹参10g，牡丹皮9g，益母草10g，莲蓬10g，3剂。西药：黄体酮针20mg肌内注射，日1次；磺达肝癸钠针2.5mg皮下注射，日1次；强的松片1#口服，日1次；芬吗通早上1#黄、中午1#红、晚上1#黄口服；地屈孕酮片10mg口服，日2次；阿司匹林片25mg口服，日3次；硝苯地平片10mg口服，日2次；西地那非片25mg塞阴道，每晚1次；羟氯喹片0.1口服，日2次。

十四诊：2020年8月10日。绒毛膜促性腺激素77599mIU/mL，孕酮75.3nmol/L，雌二醇2871pmol/L，血小板最大聚集率10.1%。B超检查：宫内早孕（双胎可能，其一约9-周，另一个未见胚芽）；子宫动脉血流阻力指数，左侧87cm/s，RI 0.77，S/D4.33，右侧65cm/s，RI0.74，S/D3.79。睡眠不佳，舌脉如上。中药守上方，加酸枣仁15g，4剂。西药同上，去黄体酮针、西地那非片。

十五诊：2020年8月14日。绒毛膜促性腺激素82573mIU/mL，孕酮52.7nmol/L，雌二醇3973pmol/L，血小板最大聚集率7.6%。阴道出血未净，咖啡色，今稍减少，寐差，脐周隐痛，大便一天1～2次，质软黏。舌脉如上。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白芍10g，泽泻10g，炒白术10g，茯苓10g，川芎6g，丹参10g，牡丹皮9g，益母草10g，莲蓬10g，酸枣仁15g，4剂。西药同上。

十六诊：2020年8月18日。绒毛膜促性腺激素83873mIU/mL，孕酮29nmol/L，雌二醇4941pmol/L，血小板最大聚集率8.1%。方药：中药守上方，去酸枣仁，6剂。西药同上。

十七诊：2020年8月24日。孕11+5周，绒毛膜促性腺激素92818mIU/mL，孕酮 44.3nmol/L，雌二醇 6832pmol/L，血小板最大聚集率 7.2%。B超检查：宫内早孕（约11-周）孕囊37mm×28mm×44mm，头臀长42mm，胎心搏动规则；宫腔积液12mm×6mm×10mm；子宫动脉血流阻力指数，左侧85cm/s，RI0.81，S/D5.22，右侧89cm/s，RI0.75，S/D4.0。外感两天，鼻塞清涕晨微黄，咽不痛，无咳嗽，无怕冷，纳差口苦。舌淡红，苔薄白，脉细。诊断：胎儿宫内发育迟缓可能。方药：中药守8月18日方，6剂。西药同上。

十八诊：2020年9月1日。孕12+6周，绒毛膜促性腺激素 92962mIU/mL，孕酮64.3nmol/L，雌二醇9833pmol/L。B超检查：宫内早孕（约12周），NT1.3mm，头臀长52mm，双顶径19mm，股骨长7mm，胎心搏动规则，羊水暗区24mm，胎盘后方液暗区（考虑血池）32mm×12mm×25mm。方药：中药守上方，6剂。西药同上，改硝苯地平片10mg口服，日1次。

十九诊：2020年9月8日。孕13+6周，绒毛膜促性腺激素76165mIU/mL，孕酮78.6nmol/L，雌二醇＞11010pmol/L，血小板最大聚集率6.3% 。方药：中药守上方，6剂。西药：强的松1#口服，日1次；阿司匹林片25mg口服，日2次；磺达肝癸钠针2.5mg 皮下注射，日1次；硝苯地平片10mg口服，日1次。

二十诊：2020年9月15日。孕14+6周，久坐腰痛，大便1天1次，软黏不成形。血小板最大聚集率7.0%。B超检查：宫内单胎存活（约14周）；子宫动脉血流阻力指数，左侧138cm/s，RI0.6，S/D2.5，右侧144cm/s，RI0.58，S/D2.38。方药：中药守上方，6剂。西药：强的松1#口服，日1次；阿司匹林片 25mg口服，日2次；硝苯地平片10mg口服，日1次。

二十一诊：2020年9月22日。孕15+6周，恶心，大便一天1～2次，软黏不成形。B超检查：宫内单胎存活，双顶径30mm，股骨长14mm，胎心153次/分，羊水暗区30mm，胎盘下缘边缘液暗区29mm×18mm×32mm。治法：益气养阴。方药：生芪15g，北沙参15g，麦冬12g，山药15g，炒白术10g，黄精15g，玉竹15g，知母l0g，当归9g，天花粉10g，4剂。西药同上。

二十二诊：2020年9月26日。孕16+3周，妊娠呕吐除，口渴，大便一天1次，色黄，较前正常。舌脉如上。方药：中药守上方，加葛根15g，太子参15g，14剂。西药：强的松片1#口服，日1次；阿司匹林片 25mg口服，日2次。

二十三诊：2020年9月28日。孕16+5周，阴道少许出血2天，咖啡色，小腹酸痛，恶心，大便溏，一天1～2次。舌脉如上。方药：中药守上方，加阿胶10g（烊冲），仙鹤草15g，旱莲草15g，5剂。西药同上。

二十四诊：2020年10月10日。孕18+3周，阴道出血净。10月6日胎儿染色体非整倍体检测：低风险。方药：中药守上方，7剂。西药同上。

二十五诊：2020年10月17日。孕19+3周，口干，小腹痛，位置不定，矢气多，大便一天4～5次，少量，不成形。B超检查：宫内单胎存活（胎儿约17 +4 周），胎心胎动可见，胎心146次/分，胎盘下缘达宫颈内口（胎盘低置状态），帆状胎盘或球拍状胎盘可能，单脐动脉可能，宫颈管长度35mm。舌脉如上。治法：益气养阴活血。方药：中药守9月22日方，加石斛12g，丹参15g，川芎9g，7剂。西药同上。

二十六诊：2020年10月22日。孕20 +1 周，大便一天1～2次，成形，腹胀，寐差。B超检查：宫内单胎存活，胎盘下缘覆盖宫颈内口，胎盘实质内多处液暗区（血池可能），单脐动脉可能，脐带横切面呈“吕”字形。宫颈管长度35mm。治法：活血利水，益气安神。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白术10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓l0g，泽泻10g，黄芪30g，黄精20g，炒扁豆20g，酸枣仁20g，夜交藤15g，杜仲12g，丹参12g，鲤鱼1条（煎，代水），7剂。西药同上。

二十七诊：2020年11月4日。孕22周，入住某医院产科，予葡萄糖、氨基酸补液治疗。B超检查：宫内单胎存活，双顶径44mm，股骨长29mm，股骨长29mm，腹围 143mm，胎心 156 次/分，羊水中等，胎盘下缘覆盖宫腔最低点宫颈内口，血池20mm×36mm×48mm，单脐动脉。B超医生认为胎儿宫内发育迟缓，比正常妊娠小3周，住院医师认为有胎停危险。恶心，纳欠，大便一天1～2次，软不成形，寐差。舌脉如上。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白术10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓l0g，泽泻10g，生黄芪30g，黄精20g，炒扁豆20g，酸枣仁20g，夜交藤15g，杜仲12g，丹参12g，合欢花12g，龙齿20g，鲤鱼1条（煎，代水），7剂。西药：强的松片1#口服，日1次；达肝素钠针5000U皮下注射，日1次；阿司匹林片 25mg口服，日3次；地屈孕酮片 1#口服，日2次。

二十八诊：2020年11月23日。孕24+5周，11月11日B超检查：宫内单胎存活，孕约21周，双顶径50mm，头围190mm，股骨长33mm，肱骨长30mm，腹围162mm，胎心153次/分，羊水指数90，脐动脉S/D2.17，脐带插入口异常：球拍状胎盘可能，帆状胎盘不排除，胎盘前置状态，下缘达宫颈内口。11月23日B超：宫内单胎存活，孕约22周，双顶径52mm，股骨长37mm，四腔心可见，胃泡可见，双肾及膀胱见，羊水最深前后径约53mm，胎心150次/分，脐动脉S/D 2.1，胎盘附着于子宫后壁，成熟度Ⅰ+度，其下缘距宫颈内口，胎儿脐带绕颈一周可能。每次住院医师查房，都提出有胎停危险。寐差，多梦，昨彻夜难眠，夜尿4～5次，输液后踝部水肿，少痰。舌脉如上。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白术10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓l0g，泽泻10g，生黄芪30g，黄精20g，炒扁豆20g，酸枣仁20g，夜交藤15g，杜仲12g，丹参12g，太子参15g，牡蛎20g，鲤鱼1条（煎，代水），7剂。西药同上。

二十九诊：2020年12月4日。孕26+4周，输液后踝部水肿明显减轻，晨起恶心不适，妊娠糖尿病（现饮食控制），空腹血糖5.2mmol/L，餐后1小时血糖10.67mmol/L，餐后2小时血糖11.1mmol/L。胎心检测一过性心动过缓，60～147次/分。舌淡红，苔薄白，脉细。治法：活血利水益气。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白术10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓l0g，泽泻10g，生黄芪30g，黄精20g，玉竹15g，丹参20g，菟丝子15g，7剂。西药：强的松片1#口服，日1次；达肝素钠针5000U皮下注射，日1次；阿司匹林片25mg口服，日2次。

三十诊：2020年12月11日。孕27+4周，B超检查：宫内单胎存活，双顶径55mm，股骨长40mm，胎心139次/分，羊水指数105，脐动脉S/D 2.29，单脐动脉，球拍状胎盘可能，帆状胎盘不排除，胎盘前置状态，胎盘内血窦形成可能。胎儿核磁共振检查：孕25+周，双顶径61mm。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白术10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓l0g，泽泻10g，生黄芪30g，黄精20g，玉竹15g，丹参20g，菟丝子15g，杜仲12g，续断12g，7剂。西药同上。

三十一诊：2020年12月18日。孕28+4周，B超检查：宫内单胎存活，约24+5周，胎心137次/分，羊水指数105，脐动脉S/D1.82，单脐动脉，球拍状胎盘可能，帆状胎盘不排除，胎盘Ⅰ级，距宫颈内口约20mm，胎盘内血窦39mm×20mm×28mm。在家属的强烈要求下，医师查房时不再提胎停之事。治法：活血利水，益气补肾。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白术10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓l0g，泽泻10g，生黄芪30g，黄精20g，玉竹15g，丹参20g，菟丝15g，杜仲12g，续断12g，神曲10g，佛手10g，7剂。西药同上。

三十二诊：2021年1月8日。孕31+4周，B超检查：宫内单胎存活，双顶径67mm，股骨长48mm，胎心120次/分，羊水指数100，脐动脉S/D1.78，单脐动脉，胎盘实质内多处液暗区，胎盘内血池形成可能，大者约51mm×26mm×38mm，球拍状胎盘可能，帆状胎盘不排除，距宫颈内口约25mm。空腹血糖6.42mmol/L，D-二聚体0.83mg/L。睡眠多梦，醒后难再入睡，大便一天3次，稍黏。舌脉如上。治法：活血，利水，益气。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白术10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓l0g，泽泻10g，生黄芪30g，黄精15g，丹参15g，菟丝子15g，益母草12g，党参15g，7剂。西药同上。

三十三诊：2021年1月15日。孕32+4周，B超检查：宫内单胎存活，双顶径71mm，股骨长51mm，胎心139次/分，脐动脉S/D1.89，单脐动脉，球拍状胎盘可能，帆状胎盘不排除。血糖控制尚可，大便黏，一天1～2次，轻微鼻塞，咽中有痰，或黄。舌脉如上。治法：活血利水，益气化痰。方药：当归芍药散加味。当归6g，炒白术10g，炒白芍10g，川芎6g，茯苓l0g，泽泻10g，生黄芪30g，黄精15g，丹参15g，菟丝子15g，益母草12g，党参15g，竹茹10g，芦根12g，7剂。西药同上。

三十四诊：2021年1月21日。孕34+6周，2月8日剖腹产得一1.75kg重男婴，身体健康。术中发现球拍状胎盘，发育差，只有普通妊娠6个月胎盘大小，脐带扭曲十分明显。现产后43天，婴儿体重已增至3kg。

体会：胎儿宫内生长迟缓是指胎儿体重低于同龄平均体重的两个标准差，或是同龄体重的第十百分位以下，体重小于2.5kg。胎儿宫内生长迟缓儿围产期发病率和死亡率比正常儿高6～8倍。患者先天性子宫发育不良，宫腔狭小，子宫内膜息肉，子宫内膜粘连，曾做过宫腔镜手术。由于宫腔内环境不佳，导致第一次胚胎移植失败。经过半年的调理，第二次胚胎移植终于成功。但在胚胎移植的第20天，发现绒毛膜促性腺激素上升的幅度减缓，配合西药抗凝、抗血栓药物，中药改用活血利水的当归芍药散加味治疗。随着胎儿的发育，发现原来双胎妊娠已经停育一胎，至孕11周时，发现宫内胎儿发育迟缓倾向，至孕16周时出现羊水过少，至孕19周时，胎儿已经小于实际胎龄2周，发现胎盘低置，帆状胎盘或球拍状胎盘可能，单脐动脉可能，至孕22周时胎儿小于实际胎龄3周，至孕28周时胎儿小于实际胎龄4周。治疗的整个目的就是保全胎儿的生命，避免胎死宫内。改善胎儿的血供情况，成为治疗的关键。虽然住院医师对于保全胎儿生命不抱乐观态度，但在中西医的努力下，终于获得成功，其中，中医水血学说的运用，起到关键的作用。

作者：马大正