胡希恕先生妙用十枣汤治疗胸腹水

十枣汤

【方剂组成】芫花（熬），甘遂，大戟

【用法】上三味等分，个别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。很快下利后，糜粥自养。

【方解】方中三味药均为峻下逐水药，取大枣十枚意在制约峻药之烈，并兼有养正功效。应用本方应区别形体强壮、羸弱以定药量，并以“平旦”服用为佳，即晨起服用，因本方为峻下之剂，可下二便，晨起服药则不至于扰乱患者正常休息节律。

条文及解读

《伤寒论〉第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”

冯世纶教授注解：太阳中风，下利、呕逆乃表里合病之属，其人漐漐汗出、发作有时、头痛而恶寒为桂枝汤证，服桂枝汤表解而不恶寒，但心下痞硬满、引胁下痛、干呕短气为水饮盘踞心胸不去，故谓此表解里未和也。宜以十枣汤主之。

《金匮要略•痰饮咳嗽病》第21条：“脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之” 《金匮要略•痰饮咳嗽病》第33条：“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。”

冯世纶教授注解：第21条所述“病悬饮者”，饮留于胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。脉沉主里饮，弦主痛，宜十枣汤主之；第33条指的是宿有支饮的患者，咳嗽胸中痛者，虽至百日或一岁若不卒死，即宜十枣汤主之。

笔者按：十枣汤是逐饮峻剂，主悬饮、支饮，冯世纶教授认为本方的辨证要点为：咳而胸闷胁痛、心下痞硬满、脉沉弦。胡老常用本方治疗胸水、腹水（实证腹水），尤其是胸水疗效更为明显。胡老在应用本方时，常不按照原方后的煎服法，胡老的经验是大枣常用250-500g，煎煮时先煮大枣，将大枣煮至稀烂，把枣皮和枣核挑出弃之，内芫花、甘遂、大戟各9g（用汤剂而非粉剂），上火再煮少时，去滓，令患者喝枣汤，吃枣肉。方中芫花、甘遂、大戟虽有毒性，但同时用大量大枣，于人无伤。

服用本方应该注意的是，切忌一次给予大量，应以小剂量多次服用，开始泻下后，则停药不服。胡老用此方治疗胸水、肝炎腹水、顽固性腹水、难治性腹水常能获得满意的疗效。

胡希恕先生验案

胡某，男，84岁，1983年9月5日初诊。 咳嗽、咯血二月，经X线胸片，断层确诊为左下肺癌。近1周来胸闷胁痛，呼吸困难，不能平卧，面目及双下肢重度浮肿，经X线胸片证实，左侧胸腔大量积液，右侧胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水500毫升，症状不见缓解，小便少，大便干，苔白腻，脉弦滑。证系痰饮停滞，与十枣汤：

芫花、甘遂、大戟各10克，大枣500克

结果：先煮大枣，煮烂，去皮核，内芫花、甘遂、大戟，上火再煮二开，去滓，每服1小匙，每半小时服1次。服至4次时，大便连泄10余次，小便也连续不断，停止服药。第二天浮肿全消，能平卧入睡。4个月后死于脑转移，胸水、浮肿却未见复发。