国医大师刘尚义讲解十枣汤

【出处】

东汉·张仲景《伤寒论》。

【组成】

芫花（熬）、甘遂、大戟。

【功用】

攻逐水饮。

【主治】

中医主治悬饮、支饮、水肿，症见饮停于胸胁，咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息；水肿腹胀，二便不利，舌红苔黄，脉滑数，属于实证者。西医肝硬化腹水、渗出性胸膜炎等见有上述症状者，可参考此方。

【方解】

本方用于太阳中风，证属痰饮停滞，水湿泛溢者。方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮，三药合用，逐水之力甚强，可治全身上下水结病证。属于相须配伍，增强攻逐全身上下内外之水饮，然三药皆有毒性，故又用大枣益气护胃，缓和诸药之毒，减少药后反应。正如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人纷纷汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”

本方不仅药物配伍有重要意义，方后指出用药剂量应因人体质强弱而异，在服药时间上宜“平旦服”，因此时为肺经气血流注时间，且空腹药力容易吸收，更有利于药力的发挥。充分体现了中医药天人合一的整体观念。

国医经验

本方证多由水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。治疗以攻逐水饮为主。临床应用以咳唾胸胁引痛，心下痞硬或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。

刘老临证时对于大量胸腹水、正气不弱者，以甘遂单药冲服攻逐水饮，甘遂作用峻猛，只可暂用，不宜久服，运用应遵循“衰其大半而止”的原则，从小量开始，以免量大下多伤正，若服后下少，次日加量，在服药得快利后，食糜粥护养胃气。痰饮水湿之邪乃阴寒之物，得温阳之气则易解，得寒凉之气则易结。临证根据舌脉特点适当配伍辛温利尿之品可取得不错的疗效。刘老治疗肿瘤时常用含鳖甲、莪术的药物配伍组方，此二者为消积聚癥瘕之要药。再加冬凌草、猫爪草，四药合用，君臣分明，相使有规，具消、清、补三法。

医案举隅

初诊：邹某，女，59岁，退休，2016年12月初诊。

患者5个月前无明显诱因出现上腹部胀满不适，无腹痛，无发热、寒战，无里急后重，无意识障碍等症，完善相关检查后诊断为“肝占位并腹腔积液”，未行手术及放化疗，出院后自行服用中药治疗。现患者再次出现腹胀，乏力等症，今为求中医治疗就诊。

症状表现为上腹部胀闷不适，胸胁作痛，干呕短气，头痛目眩，纳眠差，二便少。舌紫暗，苔白腻，脉沉细。

诊断为“鼓胀”，治以温阳利水，化瘀消癥为法，拟方如下：

醋鳖甲20g（先煎），莪术10g，刘寄奴20g，川芎10g，草豆蔻10g，白附片10g（先煎），冬凌草20g，猫爪草20g，醋甘遂5g（另包）。

二诊：1个月后复诊，胁痛较前缓解，仍有腹胀，继以利水消肿为法，增强清热之功，拟方如下：

醋鳖甲20g（先煎），醋莪术10g，金钱草20g，田基黄20g，川芎10g，山银花20g，冬凌草20g，猫爪草20g，醋甘遂5g（另包）。

三诊：3个月后复诊，药后诸症缓解。

按语

肝癌病因有虚、痰、瘀、毒、郁，“久病不愈，非痰则瘀”。此次就诊时水饮泛溢肢体，内聚脘腹，三焦水道受阻，故一身悉肿，腹胀喘满，二便不利；水停胸胁，气机阻滞，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，肺气不利，故咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息；饮为阴邪，随气流动，停留心下，气结于中，气机失调，故腹胀，干呕短气；饮邪上扰清阳，故头痛目眩；饮邪结聚，胸胁疼痛，故脉沉细。综观症、舌、脉，本病当辨为鼓胀之气滞血瘀，饮停胸胁证，病位在肝，涉及脾胃，病性为虚实夹杂。甘遂善行经隧水湿，附片温阳逐寒利水，且能破癥瘕积聚。川芎活血定痛，草豆蔻利湿和胃。全方药简力专，疗效显著。

作者：唐东昕