看老中医如何“司外揣内”

在临床当中，我们如何来观察一些临床的事情。有人讲过一句话，一些事情的发展规律，必须遵循三个规律。第一是敏感性，第二是洞察性，第三是创造性。所谓敏感性，是对于某种事物敏感，如果不敏感，熟视无睹，永远得不到一个新的东西。洞察性，是在只有敏感的情况下才能洞察，在洞察的基础上如果不去创造，永远都是洞察，只有创造了才能出现新的东西。

其实，中医的望诊，司外揣内的方法，不是现在才有的。包括《黄帝内经》中都有讲过，如何观外揣内。比如讲，肝炎的病人，观什么呢？观球结膜，看是阴黄还是阳黄了。如果是阳黄，可能出现黄疸，如果是阴黄，也不一定都是肝脏性疾病。这样的话给了我们很多深层的想法与考虑的方法。

有一次一个病人找我看病，是一个踝关节肿胀疼痛的病人，一个女性，曾经在好多医院进行诊疗，没得出什么结论，在观察过程当中，诊脉的过程当中，我的手指头，左手与她的右手放在一起的时候，发现我手背的指纹同到她手背的指纹有明显的不同。在诊脉之后，我就想为啥她的指纹与我的不同？后来又想，能不能对这个病人进行深入的探讨。正好，那时候，我们医院已经装了64排双源CT，尿酸盐结晶成像，就跟这个女同志讲，你能不能配合我们在进行一个检查，女同志欣然同意。后来检查结果发现了双踝关节大片的尿酸盐结晶。这时候，我们就联想了，她手指背部的情况与足部的情况有没有关联性？这仅仅是给了我们一个引子。

后来我们对于已经诊断明确的病人，都做这个检查，做了三四十个病例之后，发现有很大的吻合性。但是这是偶然的巧合呢？还是说，有一定的意义？我们再找一些非典型的病人来进行检查，发现诊断有一定的符合率。在这个基础上，我们自己设计了方案，把想到的事情进行初步的规范。

第一个观察部位，除拇指以外，其他8个指头的背侧，也就是指甲的根部到第一关节，这个部位的皮肤色泽改变。那么这大概就是1cm左右，这是它的部位。

第二个，看形态，观察这个地方的皮纹颜色，正常的皮肤颜色，应该说是和其他手部的颜色基本雷同，如果发现了这个地方发生了颜色改变。比如发红了，明显的潮红，肿了。再看结构，正常应该是平坦的，应该同其他地方结构是一样的。如果发现这个地方隆起了，伴有结节了，我们也应该设定它是阳性的。

第三个，正常人在这个观察区域，有横行的、浅表的、不太明显的皱纹，皱纹在浅表很均匀地分布，如果发现没有皱纹，应该考虑这也是阳性的。凡是被我们认定的，符合三项中的阳性指标中的两项者，就说他可能是有问题的，建议做64排双源，看机体的内部有没有尿酸盐结晶。

我们做了100多例病例，发现除了3例以外，其他基本都吻合了。这给了我们很大的兴趣。观察的时候，一定要注意几个问题。第一个问题，环境温度要适宜，一般在20～25℃，这样的环境，不超过30℃，不低于15℃。第二个问题，采用自然阳光，不能够采用人工光源。第三，观察者与被观察者的视角要相差45°，距离最好是在45cm 以上，不要太远也不要太近。在这样的情况下，观察他的手指，方向应该相向而坐。通过观察的结果，我们感到很有意思。

实际上许许多多前进的事物都是从兴趣中而来的。如果没有兴趣，永远都办不成事情，你说是吗？

作者：崔炎，张榜，吴建萍