邓铁涛：谈谈“辨证论治”

近年来，“辨证论治”成为讨论的一个亮点。有人认为无证可辨，如何辨证论治？有人认为辨证论治应改为辨病论治。国医大师邓铁涛教授对此问题如骨鲠在喉，不吐不快！

辨证论治之精神，来源古远，但加以提倡宣扬，是在中华人民共和国成立之后中医学院成立之初。第二版中医学院教材编写之时，郭子化副部长在庐山教材会议上提出把辨证施治之精神写入教材之中。后来随着时间之推移，大多数学者同意定名为“辨证论治”。这是名称提倡之由来。

辨证论治是什么？它是中医药学中临床医学的灵魂，是总的指导思想，而不仅仅是一个简单的方法问题。千万别把其应有的地位降低了。辨证论治的思想孕育于《内经》，发挥于《伤寒杂病论》，《伤寒论》提倡“六经辨证”，《金匮要略》将“脏腑经络先后病脉证治第一”作为纲领列于首篇，“辨证论治”的内涵由此奠定基础。其最主要的内容是无论“外感”与“杂病”的病证，都不能凝固地、一成不变地看待疾病，疾病的全过程是一个变动的过程。这一主导精神与《易经》一脉相承——“易”者变易也。这一观点又与中医另一个精髓论点“整体观”相结合，外感病之变化概括于“六经”整体之中，“杂病”之变化概括于“脏腑经络”之中。“传变”之论，中医学并不禁锢于仲景时代，到了清代温病学说的形成，发明了“三焦辨证”、“卫气营血辨证”等论，从而对发热性流行性传染病的认识与治疗，从19世纪到20世纪的前半叶达到世界的最高峰，在抗生素发明之前西医治发热性疾病，与中医之疗效相去甚远也。

实践是检验真理的唯一标准。谁掌握好辨证论治之精髓谁的疗效就好。疾病谱正在日新月异，有深厚的辨证论治理论基础，又有实践经验的中医学者可以通过辨证论治的途径去研究新的疾病并进而治愈之。

有人说无证可辨怎么辨证？这是要贬低辨证论治者最喜欢说的道理。其实所谓无证可辨，引用最多的就是有的人无症状，小便检查有蛋白、红细胞或白细胞，或者血液生化检查数值异常之类。这类病西医能检查出来，但目前似乎仍无办法治愈。我不会进行检查，病人拿来验单我只作参考，我运用辨证之法，却治好一些顽固之蛋白尿患者及尿有红白细胞之患者，治好一些血象异常例如白细胞减少的病人。靠的是什么？靠的是症、脉、舌等四诊合参加以辨证。

从未听说有人问无病可辨的病人怎么治？我几十年来也治疗过一些这类病人，即生化检查一切正常，体征正常的病者。例如在20世纪70年代某人民医院请我会诊中山大学一教授，经过多种检查，不能确诊是什么病？乃名之曰“厌食症”。病人一切检查正常，就是不想吃饭，吃不下饭与其他食品，乃日渐消瘦，卧床不起，声音低微。经过辨证，我认为他脾胃虚衰，宜大补脾胃，用大剂健脾益气养胃之剂治之，半月许已能行走，不到一月出院矣，到家嘱家人放鞭炮一串，以庆生还。又如我院一女职工，症见头晕，时止时作，发作晕甚，经各种检查不能确诊，我以甘麦大枣汤加减治愈。

邓铁涛用甘麦大枣汤的一些感想：

本方为治脏躁的有效方，方中甘草甘缓和中，小麦养心气，大枣健脾补中，药虽三味，心脾并补。《本草经疏》论小麦，认为除养心之外，“'肝心为子母之脏，子能令母实，故主养肝气。”因药房常缺小麦，我喜用面粉代之，分量一般为一汤匙，可先用少量冷开水调为稠糊状，再用煎好滚烫之药液冲熟和匀即可。《素问·脏气法时论》：“肝苦急，急食甘以缓之。”甘草又能缓肝急，故甘麦大枣汤除补心脾之外还兼治肝。上述两例脏躁证，用甘麦大枣汤治疗，效如桴鼓。可见经验之可贵，值得继承和发扬。

其他病例，虽然主症不一，均以甘麦大枣汤为主进行治疗，或兼治肝，或兼补气固表，或兼和胃除痰，虽治疗稍费时月，但能收到效果。这是甘麦大枣汤的变法。所谓变法亦不离谨守病机，辨证论治，即抓住心脾之虚象，病证特殊而又与神志方面有关者，分清有关脏腑的主次与其他方药合用。看来这一类疾病不仅是功能紊乱问题，而是脏腑本身先有所不足，外加损害，致脏腑受损不易恢复，所以治疗费时。运用甘麦大枣汤为主，能治疗多种疾病，可见本方的作用不止局限于养心安神，甘缓和中。我认为此方有调阴阳，和营卫的作用，但在治疗中必须根据脏象学说五脏相关的理论，抓住心、脾、肝三脏以及他脏之间矛盾的主次用药，务达补益心脾以振元气、调阴阳之目的。

西医诊断不明的病多矣，为什么不曰无病可辨？

辨证——辨病——辨证，是一个诊断疾病不断深化的过程。大学生读的教材对辨证与辨病已论述很清楚，现在要改名辨病论治以取代辨证论治，有什么意义呢？辨证——辨病——辨证这一诊断过程，足以说明：辨证论治可以概括辨病论治，辨病论治不能概括辨证论治。“辨病论治”论者，可能是想引进西医之说以改进中医，因为西医对疾病的诊断至为重要。不知如此一来便把中医之精华丢掉了。

我曾经在某专区人民医院带教，适遇该医院一胎死腹中之患者，妇产科曾用非手术治疗十多日不效，再行手术又怕过不了感染关，邀余会诊。经辨证属实证实脉，乃按常法予平胃散加玄明粉、枳实，一剂，是夜完整排出死胎。医院以为偶中，后数日又入院一患者邀会诊，经辨证属体虚病实之证，初用养津活血，行气润下之法未效，改用脱花煎亦不效，再予平胃散加芒硝两剂亦不见效。考虑辨证不误，用药不力，后用王清任的加味开骨散一剂，重用黄芪120克，当归30克，川芎15克，血余炭9克，龟板24克（缺药），一剂，下午3时服药，6时开始宫缩，再于8时加艾灸足三里，针刺中极，是夜11时产下一脐带缠颈之死胎。

上述两例经西医诊断同为过期流产，诊断无误，但中医之辨证论治则一攻一补，天壤之别也。

又如曾会诊一车祸青年，颅脑损伤，合并脑出血，经西医方法处理，昏迷不醒已2天，我按中医辨证为血瘀内闭。患者不能口服中药，以上病下取之法用桃仁承气汤加味灌肠，得泻下，翌日开始苏醒，共灌肠1 天，第五天改为口服，仍以桃仁承气汤加减并服安宫牛黄丸，后痊愈出院，未见后遗症。又如我院一位科主任亦遇车祸，未见昏迷，但头晕呕吐，闭目不愿开眼。邀会诊，我辨证为痰瘀内阻，治以除痰益气活血，用温胆汤加黄芪、桃仁、红花之属，后大为好转。上述两例经CT与MRI之诊断，均属脑挫伤、脑出血，只有轻重及部位之不同，按辨病则两例所用西药相同，但根据辨证用药则大不相同也。

我是内科医生，对妇产科及骨伤科本属外行，既然被邀，只得按中医之辨证论治提出治法与方药，所治得效功在辨证论治之学习也。

时至今日，中医之辨证论治也并非封闭式的。许多中医大夫把西医之辨病容纳于中医之辨证论治之中，便产生超世界水平的成果。反之，如果以“辨病”取代中医之辨证学说，则中医药学将会倒退，不可等闲视之也。

邓铁涛用六味地黄丸的一些感想：

六味地黄丸，有补有泻，以补为主，相辅相成，其中奥妙，恐怕要等现代化学深入发展再进行研究，才能得其药理。在我的经验中，喜用六味、八味而少用张景岳氏的左归、右归。当然左归丸（饮）、右归丸（饮），对于那些虚损甚而胃肠尚能受纳者，不失为良方，不可抹杀。

患者李某，向患肺结核，为阴虚火旺之体质。曾患失眠，中西药久治不愈，越来越重，乃住于某医院，用尽各种药物与方法未效。我到医院探病，顺为四诊，人瘦削甚，面白潮红，唇色鲜红，每夜只能睡眠1～2小时，心烦不安，两手心热，舌瘦嫩，质红少苔，脉细数无力，尺寸俱弱。此阴损及阳，气阴两虚，阴阳失调，阳气浮越，夜不交于阴所致。治宜益气养阴，方用六味地黄汤加高丽参9克（另炖兑服）。隔两天再探视，问知某老师认为已经失眠，岂可服高丽参？但病仍未愈，我建议仍用前方，试服一剂，睡眠时间延长，三剂基本治愈。失眠已致元气大虚，不用人参以大补元气，虽有六味汤之补肾阴，阴阳仍不能和调。

邓铁涛证肾与脑的关系：

我曾治一弱智儿童，正读二年级，成绩欠佳，尤其是数学一门最差劲，很简单的算题，反复辅导就是不明，总不及格，请为诊治。遂书六味地黄丸，每日10克水煎连渣服。半年后喜告智力有发展，数学已及格了。

最近治疗一例语迟之病孩，已两岁多仍不会讲话，连爸、妈二字的发音也不准，身体瘦弱，走路也要扶着，舌嫩淡，指纹淡而脉虚，用地黄饮子加减，服半月，讲话、走路、肢体都有进步。地黄饮子由肾气丸化裁而成，功能补肾益精，治语声不出，近人用治动脉硬化、中风后遗症等属于肾阴阳两虚者。

至于肾与齿的关系，如我院有一位毕业同学治疗一例已四岁仍不出牙的儿童，用六味丸治疗，牙得生长。又有一西医之子，多年来屡用金霉素与土霉素，旧牙脱去新牙老是长不出来，我用六味地黄丸而收效。中老年人之牙周炎，多由肾阴虚所致，我亦喜用六味地黄丸，有一定效果。

可以断言，离开中医之理论体系去对西医之号，欲求发展是行不通的。否则脑—髓—骨—齿—肾这一网络之链就被打断了，前人的宝贵经验也就抛弃了！中医沿着自身的发展规律，以中医理论体系为主吸取西医之长以及各种新技术为我所用，才会飞跃发展。