伤寒体系对临证的指导（下）
经典如何读？不昧于理，3条文举例剖析
下面我们具体拿出条文来讲，看怎么去指导临床。
《伤寒论》29条
“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤主之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
我们把这个条文简单分成了三段。“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤主之，以复其阳”，这是第一段。第二段：“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。前面讲了“脚挛急”，这里提出了“脚即伸”，就是说解决了这个问题。第三段：“若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”。如果发汗比较多，会伤津液，复加烧针，会导致津液更加损伤，导致阳气受到损伤，这个时候用四逆汤。
具体这个条文讲什么？首先是“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”这样一些症状，这里脉浮、自汗出、微恶寒，是有太阳中风的表证吗？小便数、心烦，说明脱失津液比较多，有些热象出现，脚挛急是伤阴的表现，那么我们看的就很清楚了，这是津液脱失已经伤到阴的程度了。所以这个时候脉浮、自汗出、微恶寒不一定就是有太阳中风的表证，也有可能是伤阴伤到阳气有一些控制不住，关不住腠理，而导致阳气往外欲脱的趋势，这两种都有可能。那我们接着往后看，哪种可能性比较大。“反与桂枝欲攻其表，此误也”，就是说有的大夫看见有脉浮、自汗出、微恶寒，就觉得是桂枝汤证的太阳中风，所以就用桂枝汤欲攻其表，“反”、“此误也”，就是说太阳中风表证的可能被排除掉了，就是阳气脱失伴有津伤的这种情况。用桂枝汤攻其表后，“得之便厥”，为什么？因为用了桂枝汤会发汗，发汗以后会加重津液伤。
“若咽中干，烦躁，吐逆”，出现了咽中发干、烦躁、吐逆，为什么呢？因为前面用桂枝汤不仅仅发汗导致伤津了，阳气也会发散出来，本来阳气是有要脱散的趋势的，这个时候用桂枝汤发散阳气，阳气脱失得更重了。在这里，我们明显看见有两个问题，一个是他的阳气脱失了，还有就是阴伤的问题没有解决，还有可能会加重，对吧？那么对于这两个问题，哪一个应该先解决？肯定要先复其阳，阳气一旦往外脱失，这个人很快就没有了，要先救逆。所以说“作甘草干姜汤与之，以复其阳”。阳气得复了以后，剩下的还要不要治，当然要处理，阴伤的问题并没有解决。所以在解决阳气脱失的问题以后，后面给生津滋阴，“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，前面提到脚挛急是因为阴液不足，芍药甘草汤去补他的阴血，阴血足了，其脚即伸。是这样的一个过程。
讲到这儿，如果大家对明清时期的一些医家医案非常熟悉的话，可以看到好多医家在治疗这些疾病的过程当中，就是符合这个疾病描述的传变过程的。某某生病了，出现高热、烦躁，请了一批医生会诊，有的医生说这是阳气不足，给他补阳；有的说有表证，给他发表；有的说是阴液不足，给他滋阴；最后主张发表的医生取得优势，发完表一下就出现了危重症状，这个时候王孟英或者叶天士就来了，他来了就说，这是误治，一定要给他复其阳。复完阳以后，在他们医案里，后面治疗的部分多数就写得比较简单了，后面就提一句用什么样的方法解决这个问题。我前面讲了一个医案，讲的桂枝汤证加一些滋阴养血的东西，我有时候还会用六味地黄丸滋补肾阴。其实《伤寒论》的这个条文里头，对于这个问题已经做了阐述，后面温病的医家里，他们的治疗方法也符合这个医理。
接下来我们再继续看。“若胃气不和、谵语者，少与调胃承气汤”，它的意思是什么？有可能会出现燥屎结于肠中。这是什么原因引起的呢？前面讲有津伤，津液伤了以后会肠燥，导致有可能原来里头有些大便没有排出来的，最后脱水变成了燥屎。如果在治疗中碰见了这样的情况，当务之急肯定要先用调胃承气汤给他把燥屎解决。燥屎打下来以后，然后再滋阴等，最后这个问题才能解决。
最后讲，“若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之”，就是你再用了烧针以后，导致阳气脱失的更厉害了，所以这时候你要用四逆汤去回阳救逆。那四逆汤用完以后，这个人就救回来了吗？肯定不是，前面讲了，还有芍药甘草汤等等一系列的方子。在临床上碰到具体病人的时候，大家可以用芍药甘草汤，或者我刚才讲的桂枝汤里加一些滋阴养血的药，这些都是很灵活的，看它伤到什么程度，自己在临床上做一个调整。这就是这个条文给我们对这类疾病的变化规律做出的阐述。
医案
张儿，6岁。己丑腊月滑雪后发高热，高热无汗，身痛，口干。舌脉未及。予葛根汤，热势反剧。再诊，神疲欲寐，面赤身灼，偶呼腹痛。无汗，但觉肤潮。大便已数日未下。舌脉仍未及。予：酒军3，芒硝5，厚朴6，炒枳实6。
一剂后热势渐退神佳，旋儿下燥矢两枚。是夜热渐复起。
次日来诊，仍神疲面赤身灼，阙上尤赤，扪之脐周硬节尚多，脉滑数。故仍予大承气汤：生军5，芒硝6，炒枳实6，厚朴6。另与麻黄汤一剂，若下后身痛恶寒，甚而发热者可与之。
服大承气汤一剂后，又下燥矢数枚，身热未减。再以服之，泻下黑液如胶者颇多，热乃退。
半日后，高热再起，无恶寒。嘱勿服麻黄汤。再进大承气汤一剂，泻下黄浊臭秽之水颇多，热退。
二日后，热势小剧，神疲，唇绛，颧红。予：生石膏20，知母12，太子参6，生甘草10，粳米一大把。一剂。
我们看这个案子，这是一个六岁的小孩，去滑雪之后，开始出现了高热，最后导致身痛、口干。当时人不在北京，没有面诊，不知道他的舌脉怎么样。知道了这个发病经过以后，我感觉像受寒而且有些津伤，就给用了葛根汤。结果，吃完以后反而更热了，然后出现了神疲欲寐，面赤身灼，腹痛，无汗，只是觉得皮肤发潮，大便已经数日没下来了。这个时候我就想《伤寒论》这个条文了，这时候高热伤津，虽然没有到阳气虚脱的那种程度，但是已经出现了大便的干结，应该先把大便的问题解决，后面再用解表等方法，所以当时就给他用了大承气汤。吃完了一副大承气汤，拉了两回燥屎，两条硬的大便，热慢慢的在退，家长打电话说热已经下了，应该没事了。结果没过多久，到晚上十一点十二点的时候，热又起来。
第二天来就诊，看患者明显是身上发热，脸是红的，额头上粉红，一摸脐周有很多硬的燥屎，脉滑数。这样我们心里就有谱了，前面用完大承气汤以后，热确实退了，但是很快又烧上去，触诊发现燥屎还没有拉干净，应该就是大便没有处理干净造成的，所以又用了大承气汤。另外又给开了一副麻黄汤，怕有表证在，告诉家长说如果热再起来，就是出现了表证，就用麻黄汤。但事实上，根本就没往这个方向发展，一直出现燥屎。拉了很多黑色的胶状的东西后，热就开始退了，但是半天以后热又再起。这个时候没有怕冷，就让再继续吃大承气汤。
后面，拉下来的这个臭秽的东西非常多，小孩已经开始发蔫了，肚子也已经软了，燥屎已经差不多拉干净了，本来说应该会好，结果并没有好。就是退完了热以后，没两天又开始发烧，这个烧不是很高，小孩精神状态不太好了，嘴唇开始红了，两个颧骨的地方也开始红了。这时候该打的燥屎已经打完了，又烧是怎么回事呢？我就想了一下，在反复用大承气汤的时候，下了很多黑色胶状体和臭秽物，会不会造成津液的损伤？如果是津液损伤造成的，那么会有什么症状？会口干，会想喝水。那印证一下，结果发现从症状上基本都符合了。所以这个时候就用了石膏、知母、太子参、生甘草补充津液，开了几副。吃完之后，这个小孩就在也不烧了。
所以说，这个条文是可以指导你临床的。这一类的疾病出现高热，会有几种可能？如果他出现了阳气的脱失，在固住阳气的基础上，你还要给他做阴液的滋补；如果中间有出现燥屎的话，先把燥屎打出来，然后再给他用芍药甘草汤这一类的方子解决后续问题；如果没有到阳气虚浮这样一个状态，你把燥屎打下来后还出现热，那很可能就是津伤导致的发热。有了这样的理论指导，在临床上遇到这类的疾病，按照这个思路来治疗，效果就出来了。我们在临床上有好多的案子，虽然不能完全符合，但是也基本上会采用这样的一个思路。
归纳体系，推演复制
给大家讲这个条文的意思，就是希望大家回去以后看其他条文的时候，把里面说的这个疾病的病机、变化的趋势是怎么样的，以及在临床上判断出病机后应该怎么做等等，做一个整理归纳，使这个体系能够推演、能够复制，那么在临床上就能灵活运用。什么叫能够复制？我能看好这种病，不管来多少病人，基本上都能给他解决。如果这回这个病人看好了，下回同样的病人来了我看不好，这就是掌握的还不够好，还不能够复制，对吧？如果我教学生，学生学完以后看这类病临床上解决不了，那我的理解可能还是有问题的，就是我对这个机理的描述还是不够，自己虽然觉得很明白了，但描述完了别人学不会，在别人身上不能够复制。我们不应该大肆的宣扬一些结果不能够复制的很奇怪的理论。应该宣扬什么？实事求是的，这个东西我讲完了，你听懂了就能用。
怎么样推广归纳？这个条文讲的是，如果出现了阳气虚浮的情况，这个时候你要先复其阳。那么如果还有表证，要怎么办？有外证，又有内证，先要怎么办？表里证同时出现的时候，你是先解表，还是先解里？还是表里同治？如果正是阳脱的时候，或者拉肚子拉到阴液大亏，马上人就不行了这种，你说先解表，还是先救里？肯定是哪个危重先解决哪个，对吧？那什么时候会有像厚朴七物汤、桂枝汤加小承气，两个同时解决、表里同治的情况？如果这两个问题的病机是关联的，那你就同治。比如前面发汗过多，导致津液伤，最后大便一直下不来，这个时候还用桂枝汤解表的话，即使把这个大便下下来了，桂枝汤发汗伤津液，大便还是会干，所以这个时候厚朴七物汤就用上了，甚至说你不用桂枝汤，用桂枝加葛根汤或者桂枝加麦冬生津，再用承气汤，这就是对简单的理论做一个复杂的变化，这是符合疾病变化机理的。对应到临床上，你会发现这个理论的外延会扩大很多。
后面我就讲两个案子，这两个案子比较有意思，就是为了说明你把这个理论搞清楚以后，自己能够归纳、推理、复制。
医案一
某妇，47岁。忽见恍惚失忆，神志不清，言语蹇涩。畏寒喜温，乏力，纳差，口中黏腻。偶有躁烦，夜眠不安。
舌淡，苔白腻如膏满布舌面。脉未及。
桂枝12 茯苓30 炒白术12
制附子3 桃仁3 红花3
厚朴10 炒枳实10 酒军3
三副。
这是一个47岁的妇女，这个人在人家做保姆，突然就出现了恍惚失忆，神志不清，言语蹇涩，说话说不清楚了。还有怕冷，喜欢暖的地方，也没劲，纳差，口中黏腻，偶有躁烦，睡觉不好。这人发病是什么情况？一开始是她儿子快结婚了去提亲，女方家告诉男方家，我们提亲要先给5万块彩礼钱，还要送这送那，男方家就商量说，我们家条件有限，这东西负担不起。女方家说不行。做父母的着急，老想这事，突然就出现了失忆。怎么发现的这个病的呢？她给人家做保姆，有一次做完饭以后就下去扔垃圾，扔完垃圾就站在下面。邻居下来看见她，就问她说，你不是谁家保姆吗，怎么在这站着？她说话说不清楚，不知道自己住哪了。邻居看着不太对了，就跟她说我带你回家吧。带回家以后，家里人一看这样，去医院看吧。其他没发现什么问题，最后去看精神科，做了一系列检查，还是没查出来什么问题，也不能确认就是精神疾患。最后，有的大夫就告诉她，这是气郁导致的吧？
根据我们分析，她是由于情志导致的气机郁滞，气郁到一定程度以后血行受阻，血行受阻以后，久而久之，可能导致瘀血。一般到出现神志问题的程度，好多时候跟瘀血是相关的。一开始碰到这样病例的时候，我们脑子里都会有一个这样的思路，有了这个思路以后，就去证明她是否有气滞，是不是有血瘀，是不是有相关的症状。你看她的表现，同时还会有畏寒，怕冷，喜欢暖的地方，而且出现乏力，气也不足，运化也不好，可能就是气血瘀滞，同时又阳气不足，所以出现了到夜里头就烦躁不安，那就是跟瘀血相关了。判断完了以后，用了桂枝茯苓丸这个处方，同时考虑有阳气的不足，就加了一些附子。她大便的情况，每天都有，但是总觉得没有拉干净，一会儿就要上厕所，苔白腻如膏满布舌面，这样的话不排除同时有湿邪。我在给她开这个方子的时候，是根据刚才说的这些表现得到的结论，而且没有找到症状能推翻这些结论，所以从目前掌握的资料来说，至少可能性是存在的，这是第一次看，就给她示范性的用方。
一共开了三副药，吃完以后她的大便就通了，不会总去厕所了。后面她补充说，原来没吃药之前，内裤老是湿的，小便也拉不干净，现在吃完后，小便也没有太大的问题了。这时候再看她的眼神有一些改变了，精神也要好一些，舌苔也发生了变化。这样我就觉得有把握了，至少路子基本上是对的，所以再给她开了一星期的药。吃完药以后，人清醒了，也不说胡话了，但是情绪还是不好。作为医生来说，只能治到这种程度，其他的家庭因素，要患者自己想办法去解决了。这个病人后续追踪了一下，症状基本上再也没犯过，但情绪一直还是不好。后来就是儿子结婚了，这个事就完事了。
当时这个案子看完以后，我有一个想法，桂枝茯苓丸证出现气滞血瘀，会有明显的寒性的表现，那么会不会这一类的疾病还会有热性反应的？就是出现了一系列气滞血瘀的表现，明显的神智出现问题，大便也不是很好，但是这个时候会出现热性的表现。在这个理论框架里面，是很有可能会出现。比较走运的是，过了一两年，我就碰见了这样的一个病案。
医案二
某翁，80岁。夏日傍晚乘凉食瓜，小被风寒，继而发热，渐致高热神昏，西医束手。诊时高热神昏卧床，不能交谈。时发谵语，撮空理线、循衣摸床。置手于腹上寻脉，喉中喑呜，遂循其腹，胀满坚硬。问其二便，曰初病至今未更衣，小便淋漓不净。脉沉坚实。
厚朴12 炒枳实12 红花8
桃仁8 生石膏30 酒军6
两副。
这是一个八十岁的老翁，夏天在小院里头吃西瓜，吹着风，慢慢的就开始发热，就去医院看，输液什么的，结果发热越来越重，最后神昏了。西医院没办法，最后就让他出院，说这个我们解决不了，推荐到其他医院去看看。家里人想的多，说要不来找中医看看？当时接我到他家去看时候，那个老头就侧卧的躺在床上，肚子非常大。我问了一下，平时肚子就是那么大吗？家里人说，就那么大。这个时候老头神昏谵语，说胡话，会有撮空理线、循衣摸床的表现。诊脉的时候，发现了一个问题，你给他诊脉，把完了他的这个手，放在肚子上换另一只手的时候，他的身子会往回收。这时候我就本能的摸一下他的肚子，肚子很硬，而且只要一摸到他的肚子，他的身子就往回收。于是就问他的家人，他的大便怎样。家人说，从一开始生病到现在都没有大便。小便是淋漓不尽，内裤天天就是湿的，最后他们家人都给他拿纱布垫着。摸脉，脉沉，坚实有力量。
当时我一看这个病,我心里一下就有谱了，这个和之前那个是相似的，只是这个是明显的热证，那个是明显的寒证。看他整个疾病发病的过程，有可能是因为吃东西着凉，导致肚子里的气机郁滞，大便下不去，发生高热，气机郁滞时间长了以后有瘀血，就有可能导致神昏这样的问题。这个很明显跟前面的是相对应的，只是寒热的不同。当时开了方，两副吃完以后，他家人说病人能下来走路了，非常高兴，问这个药要不要继续吃。然后继续看，我发现虽然大便下来了，津液还是不足，还是有瘀血，看了舌头有瘀斑。一开始看不见舌头，所以当时用红花、桃仁等这些活血的药，这就是实验性用药，判断有没有瘀血。事实证明是有的。然后继续给他用滋阴生津、活血化瘀的药，后来就没事了。
这个案子我拿出来讲，就是说你在临床上碰见这些病人的时候，不能说看完觉得病人好了，这个理论我就弄明白了。其实在这个理论体系下，它有寒证的一面，也会有热证的一面，有实证的一面，也就有虚证的一面。或者我们讲一些大道理，阴阳是互根的，或者说是对立存在的，是有这样的一面，就有对立的一面。所以大家看条文、看经典的时候，一定要看懂从一个方向怎样能发散到另一个方向，没准你在下回在临床上就看见了。回过头来想这老头的病，如果不是前面看过那个病人，很可能在治疗这个老头的问题的时候就没有思路，甚至说就治不好，或者说治好了也费很大力气，没有很轻松。所以看书的时候有这样的一个理念也是比较重要的。
临床如何做？不满于效
我们在临床看病的时候，不能够仅仅满足于临床疗效。说到这个问题，我就举了我看的两个案子。
医案一
张右，26岁。浴后着风，身热，恶风寒汗出。无身疼痛。二便调。
舌淡红，苔薄。脉浮滑缓。
桂枝10 白芍10 炙甘草6
生姜3片 大枣3枚
服两剂，诸证皆去。自述鼻中略干燥，偶有鼻微痛感。
第一个案子就是用完桂枝汤以后，出现了鼻中干燥，鼻子里头有一些干，有时候甚至还有些疼痛。我在前面已经讲过类似问题了，说明在治疗中这个疾病一开始的时候，忽略了发病之前的津伤，甚至是说一开始没有津伤，用桂枝汤发汗出现了津伤，所以桂枝汤的将息法中要啜热稀粥，要补充津液，这个案子在这个方面做的不太好。
所以，有的时候你在看案子的时候，不能够满足于现在的疗效。病人虽然复诊了，告诉你吃药太管用了，吃药很快就好了，那你就觉得这是一个好案吗？你在这个地方要是有失误，下次再遇到这种情况的时候，是不是在这方面要注意？
医案二
梁儿，外感二日。发热，咽痛，口干，恶风寒，颈项强，身痛，无汗。唇红，眼目涩痛，息灼。
舌红，苔薄微黄。脉浮滑。
葛根12 炙麻黄3 桂枝6
白芍6 炒栀子6 淡豆豉4
炙甘草2 生姜2片 大枣2枚
两剂愈，唯见咳嗽，黄痰尚多。服复方鲜竹沥液四日咳止痰净。
第二个案子，就是讲一个小孩感冒两天以后，出现发热，咽痛，口干，恶风寒，颈项强，身痛，无汗，唇红，眼目涩痛，息灼，当时给他用的是葛根汤。吃完了两副药以后，别的问题都没有了，但是咳嗽，有黄痰。这个时候告诉病人说，你继续吃复方鲜竹沥液，吃几次，这个病人咳痰就好了。
这个病人两副药解决了大部分问题，但是一开始治的很对吗？并不是。没有考虑到在太阳病一开始往阳明证的方向发展的过程当中，会有一种兼热的趋势，导致伤津的情况，回去仔细看条文，这在《伤寒论》里面是讲过的。所以在看病的时候，碰见这种津伤而热比较明显的情况，一定要注意，它很可能后面会出现痰热，导致咳嗽的状态。虽然把前面的问题解决了，但后面的问题需要预判。如果一开始在看这个病的时候，你预判出来，加一些化痰的药，比如竹茹、瓜蒌、贝母等，很可能两三副药吃完就彻底好了。所以我们在临床上不能够沾沾自喜，你要看到不足在哪儿，下一次碰到类似病人的时候，就会更有信心，这样才能不断提高自己的临床水平。
我们在临床要不满于效，务以见效，但不以效为务。就是一定要让病人吃完药，症状有一些改善，但是不能说有了效果以后，就觉得沾沾自喜。你要不断地去看书，过头用自己理解中医的体系去理解，如果符合目前认知的体系，那么就知道这个东西可能正确，如果超出目前认知，那么就要想我的认知体系哪一部分还不行？应该拿过来弥补知识体系，客观公正地看待中医理论。如果这个问题说得很玄妙，我们不能否认，但是也不能提倡，可能你的认知到了一定程度以后，能接受这样的观点，但至少在现阶段不要去过分追求这种虚无缥缈的东西，很可能会影响你的思维。
下面我举个温病医家的案子，我们从伤寒的角度看一下，它们能不能符合。
医案三
某妇患感，面赤不眠，烦躁谵语，口干渴腻，溲涩而疼。前医多进清解而无效。其脉左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行。
与小陷胸合温胆汤、雪羹，加旋、薤投之，胸结渐开。乃去半、薤，而送当归龙荟丸，谵语止，能眠。参以通幽汤下其黑矢，三次后始进养阴和胃而痊。
——《王孟英医案》
这个案子，我们看前面，“面赤不眠，烦躁谵语，口干渴腻，溲涩而疼，前医多进清解而无效。其脉左弦洪而数，右滑而溢，胸次痞结，大解未行”，从《伤寒论》的角度来看，可以定位在阳明，有明显的阳明热邪的症状，有结胸的趋势，病人出现口干渴，就是可能在结胸的前提下，出现津液的损伤。那你在解决这个问题的时候，不应该仅仅停留在解决结胸寒热的问题，而要增加一些生津清热的方法。
再看后面，给开了个方子，“与小陷胸合温胆汤、雪羹，加旋、薤投之”，用小陷胸汤合温胆汤就是给他化痰梳理气机的，然后加了雪羹，雪羹是什么呢？雪羹就是荸荠和海蜇，生津养阴的药。然后加了旋复花、薤白，开胸散结。吃完以后，“胸结渐开”。这个时候病人还大便没有下，“乃去半、薤，而送当归龙荟丸”，用完当归龙荟丸以后，能睡着觉了，“谵语止，能眠”，“参以通幽汤下其黑矢”，就是大便已经下来了，“三次后始进养阴和胃而痊”，最后养阴和胃治疗，彻底好了。
这种治疗思路并不是温病所独有，大家把这个案子对应到刚刚讲的《伤寒论》29条，整个治疗过程是不是就是由于津液的不足，导致了出现阳气外脱的情况？条文中在治疗时要先复其阳，不过这个地方并没有到那个程度，所以重点是给他生津清热；中间由于津液伤，导致有大便的问题，必须要把大便的问题给他解决；最后还是要养阴生津。所以你看，这个案子的条理就很明确。在温病的一些医案里，类似的案子非常多，感兴趣的话，大家可以去看。
那么，这就回到开始讲的问题，无论哪个医学流派，研究的对象都是客观的人和疾病，那么解决问题的方式，可能多套方法都管用。同一个问题，用不同的方法去看，用的药会有差异，但是从病机上来看，是一样的。
医案四
邢某，喘咳三月。痰多胸闷，口渴，喉痒，形寒自汗。舌边尖红，根苔黄腻，脉弦滑。
炙麻黄3 苦杏仁10 炙苏子10 清半夏10 化橘红6 炙紫菀15
枳壳6 桂枝5 炒白芍10 地龙10 姜竹茹10 黄芩10
三剂。
咳喘胸闷减轻，形寒除，自汗少。仍口渴，喉痒，喉间有痰不易咯出，舌尖红，苔薄黄腻。
苦杏仁10 炙苏子10 炙紫菀10 化橘红6 炙桑皮10 黄芩10
大贝母10 瓜蒌皮15 生甘草3 枇杷叶10 枳壳5 竹茹10
六剂。
喘咳及痰续减，唯喉间时痒，痒则必咳。
去苏子、化橘红、枳壳，加百部10、白前10。
共十二剂，近愈。
再举一个现代某位名老中医的医案。患者喘咳三月，痰多胸闷，口渴，喉痒，形寒自汗，舌边尖红，舌苔黄腻，脉弦滑，这时候给他用麻黄、杏仁、苏子、半夏、化橘红、紫菀、枳壳、桂枝、炒白芍、地龙、姜竹茹、黄芩，其实就是用一个开表散寒、止咳化痰的方子。吃完以后，病人咳喘胸闷减轻，怕冷也解决了，自汗少。但是仍口渴，咽喉痒。
我们看到这个症状的时候，应该反应到什么？一开始是有津液伤的。那么，在治疗过程当中，你看开的方，是不是忽略了这个问题？所以导致别的问题都减轻了，但是津伤的问题还是没有减轻，这就出现了喉痒，喉间有痰不易咯出，舌尖红，苔薄黄腻。后面又改方子了，用杏仁、苏子、紫菀、化橘红、桑皮、 黄芩、贝母、瓜蒌皮、生甘草、枇杷叶、枳壳、竹茹，这样的方子是不是还没有很好地解决津液伤的问题？所以喘咳及痰已经持续的减轻了，“唯喉间时痒，痒则必咳”。
喉痒这个问题，从一诊到现在，一直都没有解决。解表的问题第一次就解决了，化痰的问题第二次就减轻了，但是津伤的问题没有很好的解决。看第三诊，去苏子、化橘红、枳壳，加百部、白前，共十二剂，近愈。加百部、白前的话，可能是先润一下，不是说明确的生津，这个方子一共吃了十二副，后面“近愈”，是方子的效果，还是患者的津液自己回来了？
这个案子拿出来，我们发现应该是有问题的。《伤寒论》怎么讲的？前面讲桂枝汤的时候，就讲到津伤的时候会出现桂枝加葛根汤证，到下一步的时候会出现白虎桂枝汤证这一类的，或者先变成少阳小柴胡汤证，用小柴胡加桂枝，甚至加麦冬等，一步一步出现了阳明证，出现了津伤燥热，这个事情《伤寒论》讲得很清楚。如果你知道这个东西的话，那看这个案子也就容易发现问题。我们把这个案子扩大一下，就是说不要把一些老专家的所有医案都吹捧到多么高，可能他水平很高、影响大，但也可能有失误的时候。但是也并不说我发现你不好，就怎么怎么样了，不是，我们要通过这些东西来提升自己的认知。
总 结
那么，我今天就简单地通过几个案子给大家讲了一下，在经典的基础上面如何一步一步地去找到它的体系，然后怎么通过这个体系的指导你的临床，这就是从经典到临床的一个过程。今天的分享就讲到这儿，谢谢大家。
整理校对：游艺 金春宇 陈剑城
审核：史强
编辑：朱丽莉
本文来源于史强老师2018年7月在“从经典到临床”优秀中医学子长春中医药大学暑期培训班的学术报告。