外感病初期辨治验案二则
外感病误治很普遍
目前外感病的治疗仍然存在不少问题。“在我当医生后相当长的时间里对外感病初期的治疗感到恐惧，因为我辨不清外感病初期寒热的性质，这就促使我关注，思考这个问题。
我发现辨不清外感病初期寒热性质的不仅是我，而是绝大多数的医生，也包括很多著名的医生，我的博士生导师时振生教授也遇到过这个问题。”
这是我的师父肖相如先生在他的专著《外感病初期辨治体系重构》里说过的一段话。在我的临床生涯中，有机会接触并治疗了很多外感病，但有时效果并不是很好，有过许多失败的案例。一个普普通通的感冒，往往不能一汗而解，常致咳嗽迁延，甚至变生他证。
2016年我有机会听了师父的《伤寒论》全本班课程后，才逐步对外感病的病因病机及辨治有了正确的认识，并应用于临床中，取得了良好的效果
外感病误治的原因
外感病初期误治的根本原因是分不清寒热，其根源在于概念不清和理论上的混乱。
《伤寒论》第6条：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”
显然，温病是不恶寒的。但张仲景又把它归之于必见恶寒的太阳病范畴，这个太阳病的概念是不清楚的。
叶天士在《温热论》中说：“在卫汗之可也。＂而温病是忌辛温发汗的。
吴鞠通在《温病条辨》自注中更是明确提出:＂温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患＂。
而吴氏本人也在清解肺热的银翘散中加入了辛温解表的荆芥、豆豉，反应出他本人在外感病初期寒热辨別上的矛盾心态。
现代中医教材辨別外感病寒热的方法是：
外感寒邪：恶寒重、发热轻；
外感热邪：发热重、恶寒轻。
而我们在临床上见到的实际情况是：
伤寒如麻黄汤证：恶寒发热俱重；
温病如银翘散证：发热不重，不恶寒，甚至反恶热。
很显然，教材上的方法是一个闭门造车的结果。根据教材上的方法，我们根本不可能辨清寒热，那误治就在所难免了。
如何准确辨别外感病
要准确地辨别外感病初期外邪的性质，分清寒热，关键要理清下列概念：
表证：是感受寒邪而引起的，以＂恶寒＂为特征的外感病。太阳病是表证。
温病：是感受热邪而引起的，以＂发热而渴，不恶寒”为特征的外感病。温病和伤寒感邪不同，感染途径不同，传变规律不同。
掌握外感病的先后缓急治疗原则：
临床上，外感病常有表寒里热，表寒重而里热轻，表寒轻而里热重，表里俱重等不同的发病形式，要根据标本缓急的原则，灵活施治，或先表后里，或先里后表，或表里同治。
下面是我临床中治疗过的两则外感病案例，整理出来分享学习。
病案一
薛某，男，13岁。初诊时间：2017年12月25日。
患者于三日前开始发热，自服西药及银翘解毒颗粒，热不减。
就诊时见：发热，体温39℃，恶寒，有时寒战，无汗，全身肌肉酸痛，咳嗽，无痰，上腹不适，食欲不振，舌淡苔白厚腻，口臭，脉浮而紧。
风寒束表，食积内停，予辛温发汗，消积导滞，麻黄汤加味：
处方
麻黄15克 桂枝12克
杏仁10克 槟榔10克
炒莱服子10克 炙甘草6克
上方服一剂后，汗出热退，停后服。
讨论
患儿体质壮实，恶寒，发热俱重，无汗，脉浮紧，是典型的风寒表实证，苔厚腻，口臭为积食停滞，虽发病三日，但表证犹在。
【《伤寒论》第5条：伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。仍用麻黄汤辛温发汗，加槟椰、炒莱服子消食导滞，一汗而解。】
麻黄汤
《伤寒论》第35条：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
辨证要点
1、体质壮实之人
2、恶寒、发热俱重
3、无汗
4、全身关节、肌肉疼痛，部分病人初起无发热但恶寒，肌肉关节疼痛，也住往是麻黄汤证
5、脉浮紧
6、舌淡苔薄白
病案二
郝某，男，13岁。初诊：2018年1月23日。
22日晚开始发热，就诊时见：发热，体温38.9℃。恶寒，无汗，咽痛，吞咽时加重，舌红，苔薄白，脉浮数，查：咽部充血，扁桃体不大。太阳伤寒，里有郁热，予辛温解表，兼清里热。大青龙汤加味：
处方
麻黄20克 桂枝10克
杏仁10克 甘草6克
生石膏60克 桔梗10克
板蓝根30克 黄芩10克
生姜15克 大枣4枚
2剂。24日晨，家属打电话，服半剂热即退，服完一剂，咽痛亦止，已上学，止后服。
讨论
恶寒，发热，无汗，是太阳伤寒，寒邪束表。咽痛，舌红为内热之象，重用石膏，再加桔梗、板蓝根、黄苓，清热利咽解毒。伤寒论原方用石膏如鸡子大，麻黄用六两，是表寒重于里热。本例表里俱重，故略作调整，解表与清里并行。
大青龙汤
《伤寒论》第38条：太阳中风，脉浮紧，发热、恶寒、身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱、汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。
辨证要点
1、有典型的太阳伤寒表现：发热、恶寒、身疼痛、无汗、脉浮紧、或脉浮数有力;
2、寒邪在表不解，阳气闭郁化热而致烦躁。临床所见，表证兼见舌红，口干，咽干，甚则咽痛，皆是内热之象，常为大青龙汤证。
作者/张扣启。