重症肺炎呼吸衰竭，一剂药顺利脱机案
时间：2019年8月30日10：30-11：15
地点：广东省中医院呼吸科病房示教室
患者：何某某，女，27岁。
现病史：
家属代诉：3天前无诱因下开始出现咳嗽、无痰，当时未予重视，亦未系统诊治，次日咳嗽加重伴少许气促，活动后加重，难以平躺，伴少许头痛、肌肉酸痛，咽干咽痛，恶心欲吐，无鼻塞流涕，无心慌胸闷，无腹痛腹泻。
今日上午咳嗽气促加重，出现发热，遂于今日下午至我院急诊就诊，查血常规：白细胞计数：15.94×10^9/L，中性粒细胞百分比75.9%；生化：总二氧化碳19.4mmol/L；胸部CT提示双肺肺炎，纵膈气肿，急诊医生予对症处理后症状稍缓解，并拟“重症肺炎、呼吸衰竭（I型）”收入留观观察治疗。
考虑患者病情较严重，与患者及家属沟通后，为进一步治疗，拟“重症肺炎、呼吸衰竭（I型）”于2019年8月23日收入我科。
入院症见：
患者神清，精神疲倦，咳嗽气促，伴头痛、肌肉酸痛，咽干咽痛，恶心欲呕，低热，恶寒，无寒战，无鼻塞流涕，无胸闷心悸，无腹痛，无尿频尿急尿痛，纳眠差，二便调。
诊断：
1.重症肺炎
2.呼吸衰竭（I型）
3.纵膈气肿
入院后西医方面予气管插管呼吸机辅助通气，拜复乐、美平、帕拉米韦抗感染，经治疗后，患者呼吸情况改善，于8月28日拔除气管插管后还是呼吸困难，改无创辅助通气维持，但是无创呼吸机不能撤，停下来五分钟以后，血氧就往下掉。目前仍需维持低流量吸氧。
查房会诊要求：希望解决气促、腹胀问题，能顺利脱机。
欧阳卫权主任查房，收集四诊信息如下：
刻症见：
吸氧时就不会胸闷气促，如果不吸氧会气短气促。以前觉气很难吸入进去，深呼吸胸痛甚，吸氧状态下现在能够吸得下去。有胃潴留，腹胀，脐周胀为主，上腹部稍胀，嗳气。
稍许咳嗽，咳白痰，纳眠差，烦躁，头晕，疲倦乏力，怕冷怕风，肌肉酸痛，腰酸，口干无口苦，不欲饮水，平常喜欢喝热的。小便调，便秘，开塞露辅助后解稀烂便。现月经第四天。
舌：舌淡暗，齿痕，苔白腻。
脉：脉弦大无力。
欧阳卫权老师的分析
脉象明显是个虚脉，但是不注意摸的话，就很容易把它当成一个有力的实脉，弦大。《金匮要略》说“脉大为劳”，所以这是一种虚脉。这个病人整体来看肯定是个虚证。我们要抓主证，第一，脉是虚的；第二，人觉得很疲乏，气短气促；第三，腹胀；第四，胃潴留，她自己也有嗳气，嗳气觉舒。这些明显都是一些太阴中焦的问题了；第五，舌淡暗齿痕，苔白腻，是一种寒湿覆盖、中焦不运的状态。所以，重点在太阴。在太阴的话，不能吃东西，胃潴留，嗳气腹胀，是她目前最突出的一系列症状，还有气促和气短，这个是目前要解决的。
那么我们从选方来看的话，没有口苦，除了有点心烦，但是重点还是太阴。治疗这种腹胀腹满，食纳不佳的状态有一些方，如外台茯苓饮、厚朴生姜半夏甘草人参汤，这些都是治太阴的。
综合考虑方证，解决腹胀满的厚朴生姜半夏甘草人参汤是肚脐周围胀满，大剂量的厚朴，可以通大便，她目前有大便不下。太阴证，既可以出现下利，也可以出现便秘。脉很虚，厚朴生姜半夏甘草人参汤，此方有人参，当然有补虚的作用，但是补虚的力量并不多，而且还有嗳气，气逆于上，所以合上茯苓饮比较好。
茯苓饮是“心胸中有停痰宿水”。停痰宿水，首先就是痰饮证， 中焦太阴虚导致的。茯苓饮里面有四君子辅助中焦，再加橘枳姜汤行气降气，把中焦的脾运转起来，停痰宿水就化掉了，目前这个状态应该是比较合适的，所以倾向于用茯苓饮合厚朴生姜半夏甘草人参汤。
另外一个突出问题就是，患者还有气短气促不能缓解，无创呼吸机不能撤，停下来五分钟以后，血氧就往下掉。这种情况，应该属于升陷汤的状态。
升陷汤是张锡纯的方，治疗大气下陷，即胸中之宗气下陷。肺之所以能呼吸者，全有赖胸中之宗气包举，宗气虚而下陷，则肺必努力呼吸以自救，表现出气促气短，形似气喘，但跟喘证差别很大。这个病人重症肺炎，1型呼衰，还有纵膈气肿，虽经处理有所好转，但仍不能正常呼吸，表现出气促、气短，深呼吸则胸痛，需吸氧维持，这种气促气短跟气机上逆之喘是不一样的，需仔细鉴别。
所以这个病人的话，需要合上升陷汤，升陷汤合上人参，治疗大气虚极然下陷之喘，然后如果觉得非常疲倦，还可以再加附子，现在暂时不加。
欧阳卫权主任处方：外台茯苓饮合厚朴生姜半夏甘草人参汤、升陷汤
黄芪25g 升麻3g 柴胡5g 桔梗6g 生晒参15g 白术15g 茯苓20g 陈皮30g 枳壳15g 厚朴45g 法半夏15g 炙甘草3g 知母9g 生姜30g。1付，水煎服，日一剂。
疗效追踪：
08月31日：
服药1剂，气促明显改善，已基本顺利脱机，现活动后稍气促（脱氧下地走路时，吸氧下无气促），腹胀好很多，咳嗽咳痰较前好转，痰少，仍有肌肉酸痛，腰酸，疲倦乏力较前好转，胃纳明显好转，眠稍差。
09月03日：
继服药3剂后，胸闷气促已消，腹胀已消，无怕风怕冷，手足暖，无头晕头痛，胃纳可，脉较前有力，小便调，大便已正常，1-2次/日，成形。准备今日出院。
作者：欧阳卫权