《张存悌师徒对话：火神派用附子》导读

一、师父答任素玉问：女孩严重痛经案服用附子剂两周恶寒显现

寒邪因阳药运行有所表露——继续服用。

二、（补）经典火神派之“经典”命名来源：

张泽梁：“张存悌老师把吴佩衡先生这种临床以经方为主，擅用附子，用药简炼的风格称为‘经典火神派’，这是为了学术研究的需要。”

三、师父答汤春琼问：附子用于食疗问题。

1、附子用于食疗（当归生姜羊肉汤（仲圣）基础上加附子、狗肉汤炖附子（参考岭南中医四大金刚冬至节服用习俗）、母鸡炖汤炖附子（500g附子救连拉带吐厥脱案）、猪蹄炖附子（400g附子救母浑身冷如冰案）

2、附子必须先煎。

3、谈附子用于食疗起始剂量100g问题（先煎、煎透）

4、食疗附子炖汤用熟（炮、蒸）附子，断不能用生附子。

5、（补）附子用于食疗的反应记录一例。

6、经常头热、耳朵发热患者，食疗首选加砂仁下潜，还可以加些丁香。这种发热是阳虚发热，扶阳温潜就可以退除他的热了，砂仁10到20克就可以

四、师父答王天罡问：阳虚证情明显，配伍加阴药掣肘问题。

我在讲（《治之但扶其真元》时说过：

1、看有没有表证，有则需要开表，加麻辛。

2、若有里疾，比如便秘不惜用大黄通下。

3、（阳虚证）凡加阴药需慎重，除非有气虚表现才加些人参黄芪。

4、茯苓算动药，利尿的。

（克时注：①只有恢复到温暖如春，万物才能条达，开表意义所在。②四季天气降、地气升皆赖疏松的土壤才能实现。无论土壤干硬或泥泞，皆为积滞。参‘泄泻腹痛用大黄案’）

5、（补）泄泻腹痛用大黄案

五、病人汗多就不存在开表问题，他发生表虚，就应该固表。

六、师父答张泽梁问：干姜是否可以代替附子？

1、附子是百药之长，是任何其它热药包括干姜、肉桂替代不了的。

2、干姜稍微量大，药味就会变得很辣，简直难以下咽。

七、师父答张泽梁问：怎样选择不同工艺的附子？

1、附子不在炮制如何，而在于煎煮时间。

2、唯独要求久煎。（炮、炒、蒸附子不含胆巴，又保持了功效）

八、师父答傅勇问：附子配伍后久煎、过度久煎会不会影响附子的功效？

1、经常遇到没有久煎而出现舌麻、唇麻或心慌或眩晕的症候。

2、安全第一、坚持久煎。

九、师父答张同强问：真武汤原文是配生姜，何时配干姜、炮姜？及真武汤运用原则

1、真武汤确实是很重要的方剂，真武汤和麻黄细辛附子汤是四逆汤的左膀右臂。几例非常严重的重症肌无力就是用的真武汤。真武汤的用途非常广，疗效也好。

2、生姜：真武汤原文是生姜，该用生姜就用生姜，生姜有止呕和辛散的作用，就是解除表寒。在有恶寒的时候，用生姜或者生姜加量。因为生姜是真武汤原有的。

3、干姜：遇‘微、萎、畏（脉微细、精神萎靡、畏寒）’证情，就是有四逆证时加干姜。成四逆和真武汤格局，当然同时加甘草。

4、炮姜：炮姜最直接的作用是止血，出现血证，就是有伤阴或者怀疑伤阴的情况下。比如口干了。用炮姜和甘草有苦甘化阴的作用。

十、师父答王天罡问：引火汤

问：病人有阳虚之像，用引火汤加附子可以吗？

答；可以。如果阴虚同时还见有阳虚，引火汤加附子，没问题。这就是锦上添花的问题。

1、引火汤是补肝阴的药，一派纯阴之药，只有巴戟天是一味阳药，补肾阳的药。要认定引火汤是治阴虚的药。

2、雷火。就是肝阴虚之火，雷火是发作性的发热。忽悠的来一下热，比如十分钟、八分钟，就下去了。这叫轰热。如同打雷，很短暂的，打完就销声匿迹了。这是雷火的重要特征。另外还有阴虚的的其它症象作为根据。

3、潮热：是发热两小时。三小时持续。

4、虽然症候有阴虚之象，但往往有舌胖润，即没有阴虚之象在舌上。如何定夺？因为表现的是雷火之象，就因为他舌胖。所以才在引火汤基础上锦上添花用附子，没有舌胖润就没有加附子的道理。（克时注：个人认为，舌胖润，预示土壤升降状态是因阳虚而土中水分壅滞。草木不能尽得天地之助故亦现阴虚之象。雷火之象或可从此稍悟其阴阳由来之理。）

5、师父答王天罡问：潜阳封髓丹与引火汤用法的区别

潜阳封髓丹：是针对虚阳上浮、外越、下陷特别是头面五官诸症，比如说口疮、舌疮、牙痛、目赤虚阳上浮之象。

引火汤：最常见的是轰热。突然上来一阵热。雷火嘛，就是突然打一下，雷就回去了。李可的话：乍来乍去。雷像闪电一样，来一阵热。立刻就下去。另外特点，是下半夜发起，或者上午突出，因为这是阳气当令的时候。这时候出现的症状，要考虑有引火汤证的可能。总而言之。引火汤是治疗阴虚的药，一定要知道这一点。没有阴虚的确证，你不要轻易用引火汤。

十一、师父答汤春琼问：妇女更年期的潮热与雷火是一样还是有区别？

更年期的潮热多汗属阳虚，引火汤证是阴虚。两者是对等的，绝对不能误判。

更年期潮热多汗多是桂枝加附子汤证，也可以是潜阳封髓丹证。更年期阳虚证用桂枝汤，桂枝附子汤，加龙骨牡蛎汤这是正治。甚至用真武汤。断没有用引火汤的道理。

更年期的潮热要持续一段时间，而且有其它的阴象，阴脉、阴舌阴证作为根据。

引火汤的热是突然来突然走，就像打个雷闪个电一样。它时间特别迅速。（见上文‘十条·6’）

十二、师父答傅勇问：火神派与伤寒派在早用附子方面有哪些不同

1、仲景强调的见到四逆证才用附子。（见提纲·九·干姜·‘微、萎、畏（脉微细、精神萎靡、畏寒）’）基本上是较重的少阴证。

2、郑钦安可以说比伤寒更进一步，不用见到少阴证，见到太阴证时就用附子。只要是个阴证，就适合用附子，比仲景用的早。体现在张存悌老师归纳的阴阳辨诀里，只要见到一两样就可以用。这是郑钦安在伤寒上发展和不同之处。

经典火神派有早用、广用、专用、重用附子这四个特点。

十三、师父答张同强问：临床用的是制附子且入汤剂时也先煎久煎。如果应用附子作丸剂、泡酒、膏方时怎样处理？

滋补膏方制膏过程已经体现久煎了。

2、药酒：酒与药材（不单纯是附子）比例是3：1.就是1斤药材3斤酒。（附子泡酒要慎重，讲究用好附子，江油附子，如果还担心不妨加入甘草）

十四、师父答汤春琼问：温通化瘀止痛汤与双四逆汤都可以用于妇科病的调治。

1、两者各自的辨证要点？

2、两者之间的鉴别点？

3、临证如何加减用药？

①温通化瘀止痛汤是虚实对等的关系，实者温通化瘀止痛汤，虚者双四逆汤。

②温通化瘀止痛汤治的是实证，方中没有补药，特别是年轻女性。

③当归四逆汤里边有当归、白芍，这是补药，用于虚证。双四逆汤含有四逆汤。两者就是替换着用也没问题。当归四逆汤含有补药的成分，见到血虚就是贫血，这时考虑用当归四逆汤。比如月经量少的病人可以考虑双四逆汤。当归四逆汤有个特殊的脉证是脉沉细。和四逆证的脉沉细是一样的。曾辅民、范中林两先生用当归四逆汤用的最好。

十五、阳虚且月经少的病人的周期疗法。

汤春琼问：阳虚且月经量少的病人月经净后调理时用双四逆汤。在来例假的时候，改成温通化瘀止痛汤。相当于一个周期疗法。

师父答：这么用前提是她有痛经，又有月经量少的问题或者偏瘦的女性，这就提示有血虚的表现，或者贫血的病。这样情况用双四逆汤来治疗。当归四逆汤是补虚的底子，因为有个四逆汤合着呢。变成双四逆汤。

四逆汤。还有个温寒的问题，当归四逆汤温寒的作用不够。所以我常常把它合入四逆汤。

十六、师父答：生姜、大枣什么时候用。

生姜，用的基本没问题。

大枣，毕竟是补虚作用，痛无补法，痛症，疼痛时你就多用生姜，别用大枣。

潜阳封髓丹、引火汤、当归生姜羊肉汤、双四逆汤、温通化瘀止痛汤、潜阳封髓丹

《火神派诊治十大慢性病》·四·温潜法·潜阳封髓丹

所谓温潜法，是指温阳药与潜镇药配合的治法。温阳以治阳虚之本，药如附子、肉桂、四逆汤之属。潜镇以治浮阳之标。药多金石、介类重质之品，如磁石、龙骨、牡蛎、龟板等，适用阴盛于内，阳浮于外的病症。温潜法代表方有潜阳封髓丹、祝氏温潜法、卢氏扶阳安髓止痛汤、桂甘龙牡汤等。

※潜阳封髓丹

潜阳封髓丹由潜阳丹、封髓丹二方合并而成。其中，潜阳丹为郑氏自制方，用治阳气不足，虚阳上浮诸症。药物组成：砂仁30g（姜汁炒），附子24g，龟板6g，甘草15g。郑氏解曰：“潜阳丹一方，乃纳气归肾之法也，夫西砂辛温，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾。附子辛热，能补坎中真阳，真阳为君火之种，补真火即是壮君火也。况龟板一物坚硬，得水之精气而生，有通阴助阳之力，世人以利水滋阴目之，悖其功也，佐以甘草补中，有伏火互根之秘，故日潜阳。”《医理真传·卷二》）

封髓丹方出于元代《御药院方》，功能“降心火，益肾水”，组成：黄柏30g，砂仁21g，甘草9g（郑氏拟定剂量）。本方郑氏非常推崇，认为：“此一方不可轻视，余尝亲身阅历，能治一切虚火上冲牙疼、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、鼻塞，遗尿、滑精诸症，屡获奇效，实有出人意料，令人不解者.至平至常，至神至妙。”（《医理真传·卷二》）

吴佩衡等常将此方与潜阳丹合而用之，名之为潜阳封髓丹。

引火汤

《火神派验方辑要》82页：“（《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》）

※功用：滋阴抱阳，引火归原；治肾阴亏极，龙雷之火上奔之症。

※药物组成：熟地90g，盐巴戟肉，天冬、麦冬各30g，茯苓15g五味子6g.可加油桂1.5g（冲），或油桂3g，去粗皮研粉，小米蒸烂为小丸药前囫囵吞下（剂量为李可案例所拟）。

※方解：方用熟地为君，大补其肾水；天门冬、麦门冬、五味为佐重滋其肺金，金水相资，子母原有滂沱之沛，水旺足以制火矣；又加巴戟之温，则水火既济，水趋下，而火已有不得不随之势；更增之茯苓之前导，则水火同趋，而共安于肾宫，不啻有琴瑟之和谐矣，何必用桂附大热之药以引火归源乎?夫桂附为引火归源之圣药，胡为弃而不用?不知此等之病，因水之不足而火乃沸腾，今补水而仍用大热之药，虽曰引火于一时，毕竟耗水于日后，予所以不用桂附而用巴戟天，取其能引火而又能补水，则肾中无干燥之虞，而咽喉有清肃之益，此巴戟天所以胜桂附也（《辨证录·咽喉痛门》）。

※编者按：此方最早见于清代陈士铎《辨证录·咽喉痛门》，方中并无天门冬一药，后至清顾世澄《疡医大全》加入天门冬一药，用治阴虚喉痛。后世引申用治雷火上冲之证，李可先生用以治疗三叉神经痛等症，曾辅民亦擅用此方。

案例·7.身痒：陈某，女，44岁。身痒。肤色正常，身阵热，热则痒。面热则在午后出现。心烦，神倦，舌淡，脉沉细弱。此阳损及阴，阴不抱阳，雷火燔灼，肤失濡养而痒。用引火归原法处之：熟地24g，西砂仁20g，天冬12g，五味子10g，茯苓15g，玄参12g，巴戟天30g，肉桂5g（后下），炮姜20g，枣皮30g，炙甘草20g。3剂。服药而愈（《擅用乌附-一曾辅民》）。”

当归生姜羊肉汤

《火神派诊治十大慢性病》：（三）·温补法·4·当归生姜羊肉汤·

所谓温补法，是指温阳药与补益药相配伍的治法，温阳治本，补益药则分三类：

其一，补气药，如参芪、白术之属，郑钦安有时称之为“温养”，如：“有当温养以扶阳者，甘草干姜汤、理中汤之类是也······，此皆治阳虚之要诀也。”（《医理真传·卷二》）代表方有人参四逆汤等。吴天士说：“无桂附以行参芪之功，亦无济于事。”

其二，补肾药，如淫羊藿、补骨脂、菟丝子之属，代表方如金匮肾气丸等。

其三，补阴血药，如归芍、熟地之辈，通常称之为‘温滋’，代表方如当归四逆汤，当归生姜羊肉汤等。

温补法适用阴寒而兼气虚之类的病症。《医学心悟·医门八法》所称：“温之与补，有相兼者，有不必相兼者，虚而且寒，则兼用之，若寒而不虚，即专以温药主之。”

4.当归生姜羊肉汤（《金匮要略》）

组成：当归三两，生姜五两，羊肉一斤。上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

《金匮要略》：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。祝味菊先生善用当归生姜羊肉汤加附子温阳补虚，为食疗补阳开一法门。

※中医家主持人听荷：当归生姜羊肉汤本来就是补虚的，加上附子，阴阳双补，女子产后在恶露排尽后。就是主张喝当归生姜羊肉汤。不过辨阴虚还是阳虚，又得认真探讨张存悌老师说的阴阳辨决了。

当归四逆汤与双四逆汤

※资料笔记37页：“‘当归四逆汤加附子’篇。“当归四逆汤合四逆汤，师父称为‘双四逆汤’”。”

※当归四逆汤，双四逆汤。参考本文第十四条“③双四逆汤里边有当归、白芍，这是补药，用于虚证。双四逆汤含有四逆汤。两者就是替换着用也没问题。当归四逆汤含有补药的成分，见到血虚就是贫血，这时考虑用当归四逆汤。比如月经量少的病人可以考虑双四逆。当归四逆汤主要脉象‘脉沉细’——有血虚之象。当归四逆汤有个特殊的脉证是脉沉细。和四逆证的脉沉细是一样的。曾辅民、范中林两先生用当归四逆汤用的最好。”

※《火神派诊治十大疑难病》·温补法·58页·3·当归四逆汤（《伤寒论》）

组成：当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，大枣二十五个，通草二两，甘草二两，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

《伤寒论》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”

喻嘉言认为：“四逆之名多矣。寒甚而厥，四逆汤；里寒外热，通脉四逆汤；热邪传里，四逆散。此用当归四逆汤何故?盖四逆之故不同，有因寒而逆，有因热而逆；此则因风寒中血脉而逆，乃当归为君之所以立也。”（《伤寒论·尚论》）

曾辅民教授对当归四逆汤颇有研究，认为本方用于治疗血虚肝寒之厥，《伤寒论）351条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”及352条“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸、生姜汤。”均有明文.但须注意，本方虽用治手足厥寒。而本证之手足厥寒既不同于阴盛阳衰的少阴寒厥，又不同于热邪深伏的阳明热厥。，其鉴别在于并见症的不同。少阴阴盛阳衰的寒厥并见蜷卧肢冷畏寒下利等症；热邪深伏的热厥并见胸腹灼热，口干舌燥，大便干结，口气臭秽等症。

脉细欲绝也不同于脉微欲绝，脉微欲绝主脏真亏损，真阳欲绝，此际当破阴回阳，脉细欲绝乃脉虽细但指下明显，将绝而不绝，为血虚寒厥所致。

临床运用本方，应注意以下几点：

（1）虚：当归四逆汤主之血虚寒厥，所以当有血虚见症，如唇爪不华，面色苍白，目涩、脉细等。其人平索即血虚或阳虚之体，但“精血同源”肝血久亏势必影响肾精，而且营血出中焦，所谓中焦为气血生化之源，所以不仅要注意肝这一方面，同时还应注意肝、脾、肾三者的关系。

（2）厥：此厥寒乃血分有寒，血虚寒束，血中温气不足，故手足厥寒。其中条文中之“久寒”二字当深思，盖久寒者，长久之沉寒痼冷也。寒者当温，留者当去，治当用辛温之品，散其内伏之久寒，所谓“肝欲散，急食辛以散之”。虽当归四逆汤所主治之厥为血虚寒厥，但有血虚与寒厥两方面不同侧重点，当其寒凝偏重，可加重温散之力，可于方中加附片、吴茱萸、生姜等。

（3）痛：“痛则不通，此痛证之谓也”。其不通原因，又当别气血痰湿，辨寒热虚实。此痛证有全身部位不定的特点，所以温通散寒之品不可少。

范中林运用本方于多种疾病，常获显著疗效。其辨证要点：

（1）少腹或腰、臀部以下发凉，或四肢末端冷。

（2）少腹、腰、臀以下疼痛，包括阴器、睾丸、下肢筋骨、关节疼痛以及痛经等.除以上主证外，还可能出现某些兼证。而脉象多细弱，舌质常暗红无泽，或有瘀斑，苔灰白或腻或紧①。

以上诸症，不必悉具，皆可用之。

※归纳名家经验，本方多用于痹痛、厥阴病症等。

（时注，①‘或紧’一词，出自《范中林六经辨证医案选》147页原文，词义费解，疑为‘或滑’，存疑待考。）

附·资料·‘当归四逆汤加附子’篇

※胃痛：韩某，女，21岁，2018年7月13日诊：胃痛半个月，冷痛，隐痛，胀痛，食欲不振，恶心，暖气，矢气，口中津液较多，上半身汗多，下半身发凉，乏力，痛经，量少，血块，几日前因天气炎热做冰垫至腰腿冷痛，双腿无力，恶风，舌胖大，苔薄白齿痕，脉沉细。辨为肝胃虚寒，血虚寒凝，治以养血温经，暖肝温胃，方用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加味：当归15g，白芍15g，桂枝15g，细辛5g，炙甘草10g，大枣3枚，川牛膝15g，吴茱萸10g，生姜15g，生麦芽30g，黄芪30g，附子15g，白术15g.7剂。

2018年8月13日反馈：服药后胃痛，痛经痊愈，腿凉，怕冷，汗多均好转。（编者王松治案）

师父点评：本案胃痛选当归四逆加吴茱萸生姜汤，再加附子，锦上添花。

卢崇汉·温通化瘀止痛汤（原文见《中医火神派探讨》第2版）

摘自：《火神派名医验方辑要》：

功用：温经散寒，化瘀止痛；用治虚寒痛经。

药物组成：制附片60g（先煎2小时），桂枝30g，小茴香20g，生蒲黄、吴茱萸、青皮、台乌、当归、苍术各15g，炙甘草6g，生姜50g。每日1剂，水煎3次，分3次温服。

方解：制附片、桂枝、吴茱萸、生姜温阳通络以活血，疏畅血脉推动血行；当归，青皮、小茴香、生蒲黄、苍术、台乌行气活血祛瘀以开瘀通阻，袪瘀生新。以上药物合用，具有缓解血管蜷缩，使脉道通畅，温之则寒散，化瘀则生新，而开瘀通阻推动血行，寒散则瘀滞可消，经络得以通畅。

应用提示：卢氏应用温通化瘀止痛汤治疗痛经206例，疗效显著，临床经愈187例，占90.8%：好转19例，占9.2%.7剂为1疗程，服药时间最短1个疗程，最多3个疗程。病程短者疗效好，疗程短；病程长者疗程较长。

结果公示时间：10月16日

例案：

1.王某，女，18岁，学生。平时喜吃生冷水果，14岁第一次月经来潮，时值盛夏，经水未净而去游泳，发生腹痛。以后每当月经来时，腹痛即发，逐渐加重，持续1周左右，待月经净后疼痛才能缓解，至今已4年之久。时正值月经来潮，腹痛难忍面色苍白，畏寒肢冷，头部汗出，神倦不语，脉沉紧，苔薄腻。此乃寒凝血滞胞宫，冲任不和，经水难以畅流导致腹痛，治宜温经散寒，用温通化瘀止痛汤主之：制附片60g（先煎2小时），桂枝30g，小茴香20g，苍术、生蒲黄、吴茱萸、青皮、当归、台乌、五灵脂各15g，炙甘草6g，生姜50g。服药2剂经水已畅，腹痛消失，四肢转温，畏寒已解，脉沉缓，苔薄白。仍宜调协冲任，温暖胞宫为法，前方增损治之：制附片60g（先煎2小时），桂枝30g，苍术、生蒲黄、吴茱萸、当归、青皮各15g，益智仁，小茴香、仙灵脾各20g，炙甘草6g，生姜50g。

服上方3剂后，自觉一切正常，食欲睡眠均佳，每月经行畅利，未发生腹痛和其他症状。2年后随访，痛经再未复发（《中医火神派探讨》第2版）。

李某，女，32岁，某市医院妇产科医生。15岁月经初潮，即现少腹疼痛至今，每次经来小腹疼痛难忍，服用中西药物无数仍未解除痛苦。来诊时月经将至，少腹坠胀疼痛，呕吐泄泻，脉沉紧略数，苔白腻。治宜温经散寒，用温通化瘀止痛汤：制附片60g（先煎2小时），桂枝30g，小茴香20g，苍术、吴茱萸、当归、青皮、生蒲黄、广台乌各15g，陈艾12g，炙甘草6g，生姜50g，干姜30g。

二诊：服药2剂，经水畅，腹痛消，泄泻止，脉沉缓，苔薄白根略腻。仍宜温血海，暖胞宫，化寒凝，温水土，调冲任，前方增损治之：制附片60g（先煎2小时），桂枝30g，当归、苍术、吴茱萸生蒲黄青皮各15g，大麦芽、仙灵脾、小茴香各20g，炙甘草6g，生姜50g。

三诊：昨日月经来潮，色量均正常，无疼痛，脉沉缓苔薄白，现气血已和，治当温中暖下，使冲任得调，仍用前方增损：制附片90g（先煎2小时），苍术、上肉桂、砂仁、当归、青皮、吴茱萸、生蒲黄各15g，益智仁、大麦芽、小茴香各20g，炙甘草10g，生姜75g，5剂后，自觉一切止常，随访3年，痛经未再发生。（《中医火神派探讨》第2版）。