经方辨治皮肤病思路

“长沙”，代指仲景，因传说张仲景曾做过长沙太守。意为若想用经方治疗皮肤病取得好的疗效，窥懂张仲景《伤寒论》的旨趣，就必须弄懂六经辨证的真正内涵，从六经辨证入手。那么，何谓六经？六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴。六经辨证就是三阴三阳辨证，即《伤寒论》“辨太阳病脉证并治”、“辨阳明病脉证并治”、“辨少阳病脉证并治”、“辨太阴病脉证并治”、“辨少阴病脉证并治”、“辨厥阴病脉证并治”。《伤寒论》六经实质，自古以来，众说纷纭，莫衷一是，大致可分为两派。一派是以经络论六经派，其代表人物为朱肱（著《南阳活人书》）、汪琥（著《伤寒论辨证广注》）等；另一派是以六气论六经派，其代表人物首推张志聪（著《伤寒论宗印》、《伤寒论集注》）、黄元御（著《伤寒悬解》）等。我最为推崇经方大师胡希恕的学术观点。胡老积数十年研究《伤寒论》心得，独具慧眼地提出：“六经即来自八纲，乃万病的总纲”。何谓八纲？八纲即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。在《汉书·艺文志》所论经方的描述中：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。”分明感受到八纲辨证的存在。由此可知，至少到汉代已存在八纲辨证。细考八纲，实为阴阳、表里、虚实、寒热四对概念。而寒热、虚实两对概念，皆在各部位的阴、阳中再行细分。其中热必属阳，寒必属阴，而又各有虚实，如：实热、虚热属阳；实寒、虚寒属阴；可见寒热有常，而虚实无常。另有特例之病不寒不热、不虚不实者，但绝无不阴不阳者，故万病皆可分阴阳（《经方传真》）。

医圣张仲景创立的六经辨证即来自于八纲辨证，而高于八纲辨证。因张仲景创造性地提出了半表半里概念，将病位由八纲中的表、里细分为表、里、半表半里。表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时，便称为表证；里是指人体的里面，即由食道、胃、肠等组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时，便称为里证；半表半里，是指表之内，里之外，即胸腹两大腔间，为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时，便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者，为固定病位的反应。也就是说，不论什么病，其病位不是反应在表，就是反应在里，或反应在半表半里，有时可以二者或三者同时出现或先后出现，但绝对不会超越此三者的范围。

必须注意的是，此言病邪反应部位，并非西医所谓的“病灶”，例如西医的肺炎，其“病灶”自然在肺部。但中医则不这么认为，当肺炎初起，出现恶寒、发热，机体欲作汗而不得汗出，口中和，脉浮紧。此种状态，是病邪集中地反应于体表部，正气欲作汗鼓邪外出之状态，为表证，非里证；当肺炎中期，机体出现恶热而不恶寒、汗出、口渴、尿赤、腹胀满、大便秘结、脉洪大或沉实，病邪集中地反应于胃肠消化道体部，机体须通过泻下的方法自消化道驱除病邪，此为里证；又当机体已抗力不济，出现寒热往来、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕诸症，机体既不能鼓汗驱邪外出，又难以通过泻下方法自消化道驱除病邪，而集中地反应于半表半里体部时，为半表半里证。

表、里、半表半里三者，是病位的反应，而阴、阳、寒、热、虚、实六者，是病情的反应。而前已述寒、热、虚、实，又涵盖于阴、阳二者之中。经验可知，每一病位均有阴阳二证，二而三之为六，是为六经由来。详言之，即表热实阳证即太阳证，表寒虚阴证即少阴证；里热实阳证即阳明证，里寒虚阴证即太阴证；半表半里之热实阳证即少阳证，半表半里之寒虚阴证即厥阴证。简言之，即表阳证即太阳证，表阴证即少阴证；里阳证即阳明证，里阴证即太阴证；半表半里阳证即少阳证，半表半里阴证即厥阴证。由此可见，六经出自八纲，是毋庸置疑的。

明白了六经及六经辨证的真正内涵，即辨六经就是辨八纲，就是辨阴阳表里虚实，仲景创造性的提出半表半里的概念，使八纲辨证更加丰富，更符合临床实际。故言六经辨证而不言八纲辨证，乃六经辨证高于八纲辨证，是八纲辨证的飞跃。

皮肤病因具有不同于内科疾病之特殊性，如常以局部皮疹为主诉，考察其病变亦多在局部，故多重视对局部皮损的辨证。如局部皮疹色红，多辨证为热；色白，辨证为寒；皮疹肿胀渗液，辨证为湿；局部皮疹瘙痒，辨证为风等等。若伴有整体症候的出现，按传统辨证思路，亦常采用脏腑辨证、其次有经络辨证、卫气营血、气血津液辨证等。举例如带状疱疹，中医古籍称为“蛇串疮”、 “缠腰火丹”等，认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。《医宗金鉴》谓之曰：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者……属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。”此种辨证，是以脏腑辨证为主要依据。现代中医各家临床报道，亦常遵循此辨证方法，或结合气血津液辨证、或结合经络辨证。现代中医高等院校6版教材《中医外科学》关于“蛇串疮”辨证亦常分肝胆郁热、脾虚湿蕴、气滞血瘀三型论治亦是以脏腑辨证为常用辨证方法。而罕见以《伤寒论》六经辨证为临床辨证依据的。如果因此而舍弃六经辨证，仅仅依据脏腑辨证来治疗带状疱疹，良法废弃不用，殊为可惜。

本人多年临床中，遵循《伤寒论》六经辨证规律，将经方活用于皮肤病及带状疱疹的治疗，取得非常好的效果。大体而言，如病初起，有寒热，则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病，麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者，热从湿化，湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚，大便难，则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴症候，如脾虚便溏，可用理中汤；阳虚肢冷，则在少阴，必用四逆汤救之；若兼见恶寒、脉沉细、但欲寐者，则又是太阳少阴两感，以麻黄附子细辛汤主之；又或厥阴血寒，则以当归四逆汤，甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。可见，带状疱疹的各期辨证，均未出六经轨范，均可以六经辨证来统筹，且具有辨证步骤简洁、严谨、规范，处方药味少、加减规范等特点，具有明显的优势。所以掌握好六经辨证，不仅可辨治伤寒外感，更可以明此病机而统治百病，更可以明此而辨治各类皮肤病。古今中医大家，无不明此理，如清代伤寒大家柯韵伯说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”(《伤寒来苏集》)。

作者：欧阳卫权