《伤寒论》半表半里病位观

半表半里，与表，里一样，都是《伤寒论》六经辨证的病位概念，是分析归纳诊治疾病的一个基本方法。但张仲景在《伤寒论》原文中并未明确提出“半表半里”一词，只有在第148条有“此为半在里半在外也”一句，以致有人至今认为不存在“半表半里”为病位概念，认为只不过是《伤寒论》中独有的一个病证名，表现症状以往来寒热、口苦、咽干、目眩为主。如曹颖甫等医家认为《伤寒论》中病位只有表和里，没有半表半里，小柴胡汤是发汗剂。弄清这一问题，当今还是比较容易的，如立足于现存文献、《伤寒论》原文和临床实践三方面去探讨，可得到圆满解答。

1 文献研究多可证

第一个提出“半表半里”病位者是著名的医学家成无己，他在《注解伤寒论》中提出了“半表半里”一语，并把它作为一个病位概念、辨证纲领，为大多数人所接受。近代许多经方家皆用这一概念，值得瞩目的是经方家胡希恕先生，他提出了:六经即来自八纲，乃万病的总纲。仲景伟大功绩之一是创建了半表半里理念，由此创建了六经辨证体系。其弟子冯世纶又通过《汤液经法》和《伤寒论》的方证等考证研究，得到进一步证实，其中《伤寒论》第148条可提供有力证据，其条文曰: “伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤”。这里的“脉虽沉紧”，当是“脉虽沉细”。“不得为少阴病”，是指汗出后，人体津液虚衰，可能由表阳证转为表阴证少阴病，但实际病已不在表，已往里传，但未传之里，而是“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，邪入半表半里。这种不在表，也不在里的病位概念，在《汤液》是找不到的，可以说是仲景率先提出或称作发明。这就是张仲景在八纲中加入了半表半里病位概念，与《汤液》中的八纲，只有表里(外内、浅深)显然不同，也就是说，张仲景把八纲的病位表里又加入了半表半里概念，是产生六经的关键。仲景提出的半表半里病位概念，是八纲概念，不是脏腑经络概念。由于半表半里、六经理论的提出，使经方形成了独特的六经辨证理论体系。

六经名并未直接出现于《伤寒论》，在《伤寒论》有太阳、阳明、少阳三阳和少阴、太阴、厥阴，所谓三阴三阳，后世简称为六经。因有“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》”之说，后世多囿于脏腑经络之论，缺乏考证，难于反映六经实质。实际《伤寒论》的六经，是由疾病症状所反映的病位和病性来决定的，关键是对病位辨别:从症状看，三阳病中的太阳病有脉浮，头项强痛而恶寒，可知病浅、病在表;阳明病有胃家实，可知病深、病在里。少阳病，口苦、咽干、目眩，病位是在表?还是在里?这在《汤液》找不到答案，是仲景据临床另做了归类，即第148条所述，指出“半在里半在外(表)”即指病位在半表半里。按阴阳分类，在同一病位则可出现有阴性证和阳性证，即与三阳相对的是三阴，即一个病位可呈现阴阳两类证，这样六经的提纲就是病位、病性的概括、反映。即:病位在表的阳证为太阳病:“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，(用八纲分析之)则为表阳实热证;病位在表的阴证为少阴病: “少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，则为表阴虚寒证;病位在里的阳证为阳明病: “阳明之为病，胃家实是也”，则为里阳实热证;病位在里的阴证为太阴病:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，则为里虚寒证，病位在半表半里的阳证为少阳病:“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，则为半表半里阳实热证;病位在半表半里的阴证则为厥阴病:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，时腹自痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，则为半表半里阴虚寒证。

2 仲景论述已分明

《伤寒论》第264条: “少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。” 《伤寒论》第265条:“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。”由这两条可知，少阳病(即半表半里阳证)的治疗是禁汗、下、吐，病邪在半表半里，邪无直接出路，其治则只能是和法，以小柴胡汤为代表，其方的主旨是扶正祛邪。中医治病，从病位而言，邪在表则用汗法，如太阳病、少阴病。邪在里则用吐法、下法、清法或温补法，如阳明病、太阴病。既然邪在半表半里禁用汗、吐、下，那么半表半里之病必不同于表和里，是独立于表和里的病位概念。《伤寒论》第266条:“本太阳病不解，转入少阳病者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”太阳病属表证，少阳病属半表半里的阳证，由太阳表证转入半表半里之少阳病，则再次证明了半表半里同表一样，属于独立的病位概念，不然仲景怎么用“转入”一词将表和半表半里衔接起来呢?

此外， 《伤寒论》第252条: “伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”该条文中“无表里证”中的“里证”，不能理解为里部的证，只能理解为“比表稍微偏于里之，也即半表半里证。”因为如果患者没有里实满的里证，怎么会用大承气汤下之呢?这也是仲景在条文中暗含有半表半里病位的概念。类似的条文还有《伤寒论》第257条:“患者无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。”等等

3 临床实践多可验

笔者在临床实践上体会到，有些疾病若表现出口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满等半表半里之证，必须用和法进行治疗，决不能单与汗、清、下等法，必须重视半表半里病位的重要性和特殊性。临床上遇到有半表半里证才可用柴胡剂，若没有该证则禁用

如笔者治疗1例发热患者，郭某，男， 40岁，会诊日期: 2007年5月5日。患者主因“蛋白尿10年余，伴乏力1月余”收入院。患者1994年在海军总医院常规检查时发现尿蛋白(+ +)，潜血(++)，在海军总医院行肾穿刺取活检，病理提示“IgA肾病”，具体诊疗过程不详。1月前患者无明显诱因出现活动后乏力，间断有双侧眼睑及双下肢水肿，为求系统治疗而收入肾内科。10天前患者由于外感出现发热、恶寒、咽喉疼痛，间断输注柴胡注射液、安灭菌、莫西沙星等，酒精擦浴，吲哚美辛栓纳肛，并服用白虎汤、银翘散等热仍不退，故请求会诊。刻下症见:发热，不恶寒，口干咽痛，渴欲饮水，头晕，恶心，晨起呕吐，大便偏干，小便调，舌质红，苔薄黄，脉弦细。T: 38.7 ℃ ，BP:130/80mmHg，全血细胞分析: WBC: 2.1×109/L，RBC: 1.88×1012/L，HGB: 5.7g/L，PLT: 117×109/L， L%: 20.5%， N%: 72.4%， M%: 7.1%。扁桃体Ⅱ度肿大，可触及颈前淋巴结肿大。该患者恶心、晨起呕吐、咽痛辨证为少阳病，口干渴欲饮水，大便偏干辨证为阳明病，综合辨证为少阳阳明病，其方证为小柴胡汤加生石膏、桔梗、生苡仁。药用:柴胡24g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏(同煎)45g，桔梗10g，生苡仁18g，生姜5片，大枣4枚。1剂后，患者诉发热减轻，咽痛好转，再服1剂，体温降至正常，咽痛止，颌下淋巴结肿大消失。该患者出现了咽痛、头晕、恶心、晨起呕吐等少阳病症状，前医给予银翘散“汗法”以及白虎汤“清法”均未有效，笔者用小柴胡汤加减“和法”而取效，可见半表半里病位在临床实践中具有重要的意义，需重视。

总之，半表半里作为一个病位概念，是《伤寒论》六经辨证中的一个重要纲领，是仲景在《伤寒论》所提出，有实在内容，是疾病规律的反映，在临床实践中能够很好地指导多种疾病的治疗，宜明析。

文章来源：鲍艳举、花宝金《伤寒论》半表半里病位观