王付：慢性腹泻分型辨治
慢性腹泻(chronic diarrhea)是指排便次数增多，粪便稀薄，反复发作的非器质性疾病。本病发于各个年龄，男女之间没有明显差异。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本节所论内容不仅能治疗慢性腹泻，还能治疗肠易激综合征或慢性溃疡性结肠炎等病证表现而符合慢性腹泻的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善肠易激综合征或慢性溃疡性结肠炎等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1．病因
慢性肠胃道疾病如肠结核、肠道菌群失调，慢性肝胆胰疾病如肝硬化、慢性胰腺炎，慢性全身性疾病如系统性红斑狼疮、腺垂体功能减退等。
2．病理
（1）渗透性腹泻：肠腔内存在大量高渗透食物或药物，体液水分大量进入高渗透状态的肠腔而致。
（2）分泌性腹泻：肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻。
（3）渗出性腹泻：肠黏膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而导致肠分泌液体大量渗出。
（4）胃肠动力失常：胃肠道蠕动功能被改变，导致肠内容物过快地通过肠腔，饮食与黏膜接触时间过短而引起腹泻。
【临床表现】
以排便次数增多、粪便稀薄、反复发作等为主要表现。
【检查与诊断】
1．实验室检查
（1）粪便检查：大便潜血实验、寄生虫检测、细菌培养等，可进一步查明致病原因。
（2）血液检查：检测血红蛋白、白细胞分类（嗜酸性粒细胞）、电解质、肾功能及血气分析等。
2．B超、X线、内镜检查
排除或确诊肠胃是否有器质性病变。
3．根据临床表现与检查结果而诊断为慢性腹泻。
【治疗方法】
1．收敛、吸附、保护黏膜药
可选用口服次碳酸铋，每次0.5～2g，每天3次；1～5岁，每次0.2～0.6g，每日3次；或选用氢氧化铝凝胶，或选用鞣酸蛋白等。
2．减少肠蠕动药
可选用口服地芬诺酯，每次5mg，每日3～4次，待腹泻控制后，改为维持量每次2.5mg，每日2～3次；或选用哌洛丁胺等。
3．抑制肠道过度分泌药
可选用消旋卡多曲等。
4．抗感染治疗
合并感染者可选用甲硝唑、或选用左氧氟沙星等。
二、中医辨证与选方用药
㈠ 寒湿浸淫证
【病证表现】
1.主要症状 腹泻、腹痛、或肠鸣。
2.辨证要点 口淡不渴、舌质淡、苔白腻或厚、脉沉或缓。
3.可能伴随的症状 胃脘闷满、或腹泻如水样、或肢体困重、或不思饮食、发热、或恶寒。
【治则与选方】 醒脾和胃、散寒除湿。可选用藿香正气散。
㈡ 湿热困扰证
【病证表现】
1.主要症状 腹泻、腹痛、或肠鸣。
2.辨证要点 口渴、舌质红、苔黄腻或厚、脉滑或数。
3.可能伴随的症状 肛门灼热、或腹中坠痛、或烦热、或泻下不爽、或泻下臭秽、或小便短少。
【治则与选方】 清热燥湿、升阳止泻。可选用葛根芩连汤与黄芩汤合方。
㈢ 脾虚肝乘证
【病证表现】
1.主要症状 腹泻、腹痛、或肠鸣。
2.辨证要点 情绪低落、或急躁易怒、舌质淡、苔薄、脉弦或缓。
3.可能伴随的症状 先痛后泻、或胸胁胀痛、或嗳气、或矢气频作、或脘腹窜痛。
【治则与选方】 健脾益气、疏肝解郁。可选用苓桂术甘汤与痛泻要方合方。
㈣ 上热下寒证
【病证表现】
1.主要症状 腹泻、腹痛、或肠鸣。
2.辨证要点 食凉即泻、或口干舌燥、舌质红、苔薄黄、脉沉。
3.可能伴随的症状 心烦急躁、或咽痛、或口舌生疮、或腹部怕冷、或手足不温。
【治则与选方】 清泻上热、温暖下寒。可选用乌梅丸。
㈤ 脾胃虚弱证
【病证表现】
1.主要症状 腹泻、腹痛、或肠鸣。
2.辨证要点 不思饮食、食则腹胀、舌质淡、苔薄白、脉虚弱。
3.可能伴随的症状 面色萎黄、或神疲乏力、或四肢软弱、或食油腻即泻。
【治则与选方】 健脾益气、化湿止泻。可选用参苓白术散与赤石脂禹余粮汤合方。
㈥ 脾肾虚寒证
【病证表现】
1.主要症状 腹泻、腹痛、或肠鸣。
2.辨证要点 腰酸腿软、食凉腹泻、舌质淡、苔薄白、脉虚弱。
3.可能伴随的症状 腹部畏寒、或下利清谷、或手足不温、或耳鸣、或头晕目眩。
【治则与选方】 温肾健脾、固涩止泻。可选用真人养脏汤与四神丸合方。
㈦ 食伤脾胃证
【病证表现】
1.主要症状 腹泻、腹痛、或肠鸣。
2.辨证要点 嗳腐酸臭、舌质红、苔薄黄或腻、脉滑或沉。
3.可能伴随的症状 泻下臭秽、或泻下痛减、或脘腹胀痛、或厌食。
【治则与选方】 消食和胃、导滞止泻。可选用枳术汤与保和丸合方。
慢性腹泻 经方案例
程某，男，8岁，郑州人，其母代诉，有形体消瘦，大便溏泻3年余，近因朋友介绍前来诊治。
刻诊：形体消瘦，面色萎黄，动则汗出，大便溏泻5～6次/日，时有腹痛，身体发热（体温正常），不喜言语，易感冒，舌质红，苔薄黄，脉沉弱；
辨为少阳郁热夹营卫虚证，治当清泻郁热，健脾益气，调和营卫，给予黄芩汤、紫参汤与桂枝汤合方加味，
黄芩10ｇ，桂枝10ｇ，白芍10ｇ，生姜10ｇ，大枣12枚，紫参24ｇ，黄连10g，红参10g，赤石脂24g，炙甘草6ｇ；
6剂，第1次煎40分钟，第2次煎30分钟，合并药液，每日1剂，每天分3服；
二诊：大便次数减少为3～4次/日，以前方6剂；
三诊：大便仍溏泻，每天2次，以前方变赤石脂为30g，6剂；
四诊：服药治疗至今未出现感冒，大便基本正常，以前方6剂；
五诊：诸证基本消除，又以前方治疗12剂，以巩固治疗效果。
随访1年，一切尚好。
用方体会：根据大便溏泻、身体发热、舌质红辨为热，再根据形体消瘦、动则汗出辨为气虚，因不喜言语、苔薄黄辨为少阳郁热，又因易感冒、汗出辨为营卫虚弱，以此辨为少阳郁热夹营卫虚证，方以黄芩汤清少阳益中气，缓急止痛；以紫参汤解毒止泻；以桂枝汤调和营卫，加红参补益中气，黄连清热燥湿止泻，赤石脂固涩止泻。方药相互为用，以取其效。