陈雁黎：虚人解表建其中 小柴胡汤的临床应用
胡希恕老师原话说：“虚人病表建其中，小柴胡汤中的参、草、姜、枣保胃气，存津液，扶正祛邪。姜枣必用为要，不能减去。”为了便于大家理解，我改为“虚人解表建其中”。小柴胡汤在临床上应用非常广泛，供参考。
小柴胡汤的适应证，一.有少阳病提纲三症：“口苦，咽干，目眩也。”（263）四个主证：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”七个或症：“或胸中烦不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡证主之。”（96），还有欲眠睡（268），嗜卧（37、231），一共16个证和或证。方后还有七个随证加减法。二.又可治：太阳与少阳并病（171）、合病（172）。三.还可治坏病：“太阳病，过经十余日……柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”（103）“伤寒十三日不解……此本柴胡证……先宜服小柴胡汤以解外”（104）“阳明中风，外不解，病过十日，脉续浮者。”（231）“伤寒差以后，更发热”（394）“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断或适来。”（143、144）“新产妇大便坚，呕不能食”（《金匮·妇人产后病脉证第二十一》）“妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛者（同上）④《伤寒论》小柴胡汤有18条经文，《金匮》有3条经文。太阳病、少阳病、厥阴病、差后劳复病、产后病都有小柴胡汤的身影。
胡老讲：“来门诊看中医的患者，原始病很少，继发病和久病较多，大多原于失治和误治。失治者多“变证”，误治多“坏病”。“传经不拘日数，坏病不管病因”。“坏病”多在半表半里之少阳和厥阴。今日经多方治疗的慢性病，来看病时已无麻黄汤证和大青龙汤证，并且此二方证只能用一次。当汗不汗，其人烦躁。汗出之时，已不可“再发汗”。来诊者的承气汤证更少，便通之时，已不能“再下之”，只能“虚人解表建其中”。所以大多数慢性病都羁留在有广大胸腹腔诸多脏器的半表半里。临床可见：糖尿病、高血压、冠心病、脑梗后遗症、手术后综合症等多种慢性病的太阳病，已不是学生、工人、农民、军人等人群的太阳病，麻桂，青龙已无用武之地。慢性病患者的脏腑功能都很差，抗病能力低下，并且食饮多，活动少，和法可以大行其道。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（230）
230条讲小柴胡的作用机理是“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。胡希恕老师讲小柴胡的功效是“保胃气，存津液，扶正祛邪。”用药要“无犯胃气及上二焦”“虚人解表建其中”。我作临床多年，有一张经常遭遇的小柴胡汤应用方：小柴胡加银牛荆豆方：即小柴胡原方加金银花，牛蒡子，荆芥或荆芥穗，淡豆豉。若有热或渴或苔腻者再加生石膏30至40克，加生石膏的机会比较多。仲景谓大枣即是好的红枣，好即大也，并不是现在嫁接后个头大的红枣。原来学院老师处方写小红枣，即为此意。
柴胡12-15g 黄芩10-15g 半夏10-12g 党参10g 炙甘草6g 鲜生姜三大片 大枣4到6枚 金银花12-15g 牛蒡子12-15g 荆芥或荆芥穗4-6g 淡豆豉10-12g 酌加生石膏30-40g
水煎18分钟左右，温服。遵桂枝汤服药法，服第一次药时，盖被出小汗，微微似汗出，服第二次药时不必取小汗。
注：金银花为忍冬科植物金银花的花蕾，产于山东的量大，产于河南的质佳，又称二花、双花。在两广及云南所产一种山银花，为同属不同种的植物的花蕾。金银花和山银花都含有绿原酸，但作为药用成分的木犀草苷，金银花的含量比较高，而山银花的含量则微乎其微，但山银花的价格只有金银花的一半。尚有多种植物的花蕾在部分地区使用，请留意。
【治疗范围】
除上述少阳病提纲三证及四个主证以外，还有“伤寒十三日不解”（104）“欲睡眠”（268）“嗜卧”（37）“伤寒差以后，更发热”（394）。临床我所见到的太阳少阳合病是：身体素弱，脾胃虚弱，气血不足，或有慢性病，经常感冒，来诊时已错过“发表”的机会，或汗后表不解，或急性感冒后又重感，或用过抗生素后仍表不解，这些患者无典型的“四大主证”，而是：背部微冷，继而喷嚏，流清涕，全身痠楚，困乏无力，欲眠睡，嗜卧，胃口差不欲食，苔薄白，脉细数无力。还有感冒自己服药多日不愈，手术后感冒，月经期前后感冒，产后感冒，小儿脾胃虚弱感冒等，但无明显的咳嗽，二便正常。
胡老常合用的方剂：胡希恕老师强调：“盖疾病万变，人体各异，稍有出入，即非原方所宜。而善用方者，随病症之出入变化，宜加减者，则加减之，宜合方者，则合用之，乃可应变无穷而广其用也。据我所知，用原方的机会，反不如合方的机会为多，但不能远离本方方义。”故在临证时，小柴胡汤常随其兼证而合用一些方剂，列述如下。
① 小柴胡加生石膏汤治少阳证热多寒少，发热，口渴，苔黄腻而干者。
② 治腹胀，偏虚者，合厚姜半甘参汤；偏实者合半夏厚朴汤加橘枳姜汤。
③ 治胸脘痞闷有疾者，合小陷胸汤，亦名柴陷汤。
④ 血虚者合当归芍药散；血瘀者合桂枝茯苓丸。
⑤ 头痛吐涎沫合吴茱萸汤；眉棱骨痛合小半夏加茯苓汤。
⑥ 治黄疸初起，合茵陈蒿汤。
⑦ 心中懊憹合栀子豉汤；小便不利大便溏合五苓散。
⑧ 阳明热盛者合白虎汤；兼表证者合桂枝汤。
⑨ 胃脘胀闷，停食腹痛者合枳实芍药散。
⑩ 血虚发热午后尤甚者合四物汤，有汗加地骨皮，无汗加丹皮，昼夜热不退者加黄连、栀子、贝母。
⑪ 咽痛咳痰不爽者加金银花、桔梗、贝母。
医案
1.陈慎吾89岁母亲感冒发烧案：1963年7月，陈慎吾老师在江西开全国中医会议，其89岁母亲突发感冒，孙志洁老师约我前诊，症见头晕且痛，胸胁逆满，心烦喜呕，但发热不寒，口干燥，脉数苔白，纯属温热证象，以柴胡汤证具，与小柴胡汤原方加生石膏一两半，服之，一付病愈。过十余日，因连进肉面食物，病复发，尤胜于初，大汗出，心烦躁，颇似虚脱景象，舌燥苔黄，脉弦细而数，再与小柴胡加生石膏汤，连进二剂，又复痊愈。（详见《胡希恕伤寒论方证辨证》116页）
2.胡老手记出诊病案：去年（1962年10月），我去四六六空军医院治一位四岁儿童，患儿患急性肺炎，用过麻杏石甘汤而病犹不解，大多适应小柴胡加生石膏治之。当时患儿已昏迷不醒，喘息气高，疾声如锯、状况急为险恶。该院认为急其危重，乃于晚九时派车接我前往会诊，问得治疗经过，先是西医治疗，嗣后重笃，西医用药我无法测知。后请中医治疗，服用麻杏石甘汤后，病情反而增剧。我详审患儿，唇焦欲破，面色枯燥，脉细数。因与该院中医大夫有师生之谊，乃真言相告日：热已内陷，津液大伤，麻杏石甘汤最为宜禁，即予小柴胡汤原方用量一剂，加入生膏二两（约60g）同煎，只煎煮一次。嘱以小匙频频灌之，一天一夜服尽全药为度。次日晚上该院大夫来告，患儿喘息大减，痰声消退，神识恢复，已能少进欲食，嗣后复与前方一剂，嘱二日内喂尽，遂获全活。
3.小儿感冒发烧案：2016年腊月二十九日，住同一小区的雒家，其姐住阜康市，离我们80公里。姐姐的小孙女一岁半，已发冷发热二天，已经点过抗生素无效。老雒急来我家求治，通电话得知，孙女有往来寒热，发烧时39.8℃，汗出后仍有38℃，时有恶心，纳食很少，不咳嗽，二便调，与小柴胡汤二剂，一剂烧退，二剂而愈。处方：柴胡6g，黄芩6g，法半夏3g，党参4.5g，炙甘草3g，荆芥穗3g，淡豆豉5g，鲜姜二片，红枣三枚切开，水煎15分钟，取汁200ml，日内分三次口服，药汁置室温，若药汁热易吐。
4.感冒发烧抽搐案：2018年5月30日上午门诊，阿拉法，男，四岁11个月，维吾尔族。其母含泪而诉：孩子自年初至今，反复发烧抽风，五个月内已住院四次，每次发烧39.5℃或40℃时，手足四肢发凉，随即面色灰青，咬牙很紧，两眼发直，抽搐数秒或十多秒钟，真吓死我了，住院打针，汗出烧退。第四次住院小儿科，说是咽峡炎，但化验检查均属正常。昨晚深夜，先发冷后发烧至39℃，因害怕抽风，夜里3点来本院急诊科观察，血常规正常，肌注柴胡注射液一次出汗后烧退至38℃，早上我刚上班，即来求诊：患儿人瘦面黄，精神很差，有轻微恶心不想吃，不咳嗽，脉浮细数，素有便秘史，已二日未大便，尿少，我建议收住院治疗，其母说才出院几天。于是给小柴胡加银牛荆豆方加生石膏，及王氏保赤丸。
柴胡6g 党参6g 法半夏3g 黄芩6g
炙甘草3g 金银花8g 牛蒡子6g 荆芥穗3g
淡豆豉6g 鲜生姜三片红小枣四枚切 三剂
嘱：楼下有水，先服王氏保赤丸30丸，便通即停药。汤剂：每剂煎2次，每次水煎18分钟，混合，分三次口服，服第一次时，遵桂枝汤法，盖被，大人看着等待有小汗出。
6月2日复诊，患儿当日便通，服中药后有小汗出，至今已三日，未再发烧，进食尚可。又给上方五剂，嘱连服三剂，留下二剂，等有感冒时服之。
注：时过已三个月，学生打电话回访。答：孩子很好，再没有感冒发烧，全家甚喜。
5.经期感冒案：杨某某，女 27岁 汉 阿拉山口市工作。三年来每到月经期必有感冒。症见全身痠困，往来寒热，胸胁苦满，心烦恶心，困乏嗜卧，微热口渴，有轻微咳嗽无痰。月经量少色淡、并有痛经，经前双乳房胀痛。曾去多家医院诊治，服中西药及抗生素输液治疗，均无效果，花钱受罪，影响上班，深感苦恼，经朋友介绍，乘车600公里，于2017年2月18日，来我院门诊就诊，症状如上所述，苔白脉弦，饮食二便正常，与小柴胡加银牛荆豆方，再加生石膏
柴胡12g 党参10g 半夏12g 黄芩12g
炙甘草6g 金银花15g 牛蒡子15g 荆芥穗6g
淡豆豉10g 生石膏40g 贝母6g
自备鲜姜三大片，小红枣六枚 10剂 水煎服。
桂枝茯苓丸每次9丸，每日2次，每次月经前十天开始服药，经来停药。
2018年9月12日，患者托人来门诊取药。得知，患者上次看病后，回去坚持按时服药，经期感冒及痛经没有复发。近日因工作劳累，加班熬夜，天气骤凉，经期感冒又复发，诸证如前，还说喷嚏鼻塞比较明显，仍予上方加薄荷6克 10剂 水煎服。
6.哮喘案：陈某某，男，59岁，昌吉市人，患哮喘病十多年，服中西药无效，病情不能缓解。2015年秋，经昌吉州医院，乌市新疆医学院附院，做各项检查，诊断为支气管扩张，左下肺肺大泡肺不张，建议做左下肺部分切除手术，患者不同意做手术，前来就诊。症见喘重咳轻，气急气短，面紫唇绀，汗多，手汗特别多，口干口渴能饮，必须随身带上水杯，饮食二便正常。初诊时，他在诊室门外，我在屋内能听见他的喘息，似喉中水鸡声，他坐下后仍可看到他张口抬肩的呼吸，有泡沫痰量不多，气短汗出，晚上有时不能平卧。予射干麻黄汤加金银花 贝母。连服10多剂后，咳喘减轻，但头痛汗多，口干口渴，口苦苔腻均加重，改服半夏泻心汤加生石膏 杏仁 银花 贝母等，又服10多剂，口干口苦，口渴苔腻减轻，但咳喘加重。仔细询问病情后得知，每次犯病时原于汗多，汗多就有感冒，后背发冷，全身痠困无力，紧接着哮喘发作，于是给小柴胡银牛荆豆汤方加生石膏 贝母 七剂，并嘱设法在家中小剂量吸氧，每次1-1.5小时，每日早晚各吸一次。
近一年来，患者经常来门诊，要求索取上方14剂，还不叫我修改处方，稍觉要有感冒时，即服此方三剂，感冒即愈，哮喘发作的次数明显减少，发作时的症状明显减轻。
最后送大家几句话，当你门诊看病处方时，左也不是，右也不是，很难处方，你要想到小柴胡。看儿科病时，若用过抗生素后，病仍不见好，你要想到小柴胡。
一、柴胡解
柴胡：《本经》称茈胡，又名地熏。为伞形科植物柴胡及狭叶柴胡或同属数种植物的干燥根。按性状不同，分别习称“北柴胡”、“南柴胡”。前者产于北方，主根坚硬，后者产于南方，主根软（又称软柴胡）。二者功效大致相同，北柴胡药力稍大于南柴胡。
【性味】
味苦（微苦），气辛（微辛），性微寒（偏寒凉），质地润。
【文献】
《五十二病方》：有单味柴胡煎服治头痛的记载。
《本经》：“味苦平，主心腹，去胃肠中结气，饮食积聚，寒热邪气推陈致新。”
《别录》：“除大肠停积”
《药性论》：“消食”
【临床应用】
1.《珍珠囊》：“去往来寒热，胆痹，非柴胡梢子不能除”。《伤寒论》中，仲景出方证不谈药性，只讲“有柴胡证”（101）、“柴胡证仍在者”（103）、“此本柴胡证”（104），均指少阳病：口苦，咽干，目眩，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食。说明柴胡专为少阳病而设。柴胡在《伤寒》入7方次，《金匮》入7方次。最大用量为半斤（小柴胡汤），最小用量为二两十六铢（柴胡加芒硝汤）。
今日，阳、实、热的少阳病，为广大胸腹腔的常见病、多发病。只要辨证正确，大、小柴胡汤，柴胡姜桂汤，四逆散，四大方证为临床行之有效的常用方剂。仲景在太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病、劳复病皆出示了小柴胡汤方证。小柴胡汤方用药总量为342.7克，柴胡占125克。以上足以说明，柴胡的应用范围很广。
2.柴胡注射液的肌注或静点，在临床已广泛应用多年，退烧作用迅速可靠。鱼腥草注射液出现问题之后，柴胡注射液勇挑重担，退烧时首选，全国用量颇大。证明柴胡药性安全，副作用极小。
3.清·吴鞠通出于门户之见，在《温病条例》卷四“本论起银翘散论”一文中说：“本论不载（柴胡）者，世俗多忘以柴胡通治四时杂感，故不欲相混，恐致伤寒温病界限不清耳”。只谈病名，不论证候，就将柴胡开除。
明·李挺《医学入门》讲柴胡：“元气下绝及阴火多汗者，误服必死”。清·吴仪洛《本草从新》：“柴胡味药气升，主阳气下陷，……阴虚火炎气升者禁用。”
此二说均源于“李东垣升举阳气说”，强调柴胡气辛有升举阳气的一面，但柴胡毕竟不是辛热，只是微辛。《本经》《高校教材》《全国中药炮制规范》均没有提及柴胡气“辛”，而是“苦，微寒”。突出“李东垣升举阳气说”就限制了柴胡的功效，进而影响到仲景“方证辨证”的临床应用。使医者不敢放手使用柴胡，更不用说加大柴胡用量了。
【现代研究】
临床实践证明，柴胡或柴胡汤并非只适用于少阳病。二版《中药大辞典》（南京中医药大学编著·上海科技出版社·2006年）所载：中西医结合研究表明，柴胡的药理作用有：①解热；②镇静镇痛；③抗炎；④抗病原体—特别是流感病毒；⑤保肝利胆；⑥降血压，减心率；⑦升血糖、促肠动；⑧毒性极小。
二、石膏解
石膏在《伤寒》入7方次，《金匮》入13方次。最大剂量为1斤(白虎汤)，最小剂量为二分(竹皮大丸)。
仲景有17个方证运用石膏，临床常用者有麻杏石甘汤、大青龙汤、白虎汤、白虎加人参汤、越婢加白术汤、厚朴麻黄汤、竹叶石膏汤等。
《神农本草经》：“石膏味辛微寒。生山谷。治中风寒热，心下逆气惊喘，口于舌焦不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳金创”高校教材谓性大寒，味辛、甘。生用：清热泻火，除烦止渴。
本品为单斜晶系矿物，纤维状石膏。成分为含水硫酸钙，不得少于95%。此外还含有无机物、有机物、硫化物，因产地不同而含量有差别。
胡希恕常用的加石膏方证有小柴胡加石膏汤、大柴胡加石膏汤、小青龙加石膏汤、甘草泻心汤加石膏、大柴胡合桂枝茯苓丸加石膏、桑菊饮加石膏、银翘散加石膏等。
【用量及煎服法】
用量： 15-60克，大剂量可以至100克。由于难溶于水，细粉无须先煎，
粗粉可先煎。一般汤剂，煎药用水量为500ml，石膏用量为20-25克时，即达到最大煎出量。若增大石膏用量，则煎出量不再增加。(张斌铭石 膏用量总煎出物实验《山东中医药杂志》1989.8 (6) )
【有关石膏大寒的争议】
1.清代著名温病学家余霖字师愚，治瘟疫独树一帜，著《疫疹一得》。当时瘟疫流行，众医无策，余霖创清瘟败毒饮，应手而痊。据记载：乾隆癸丑(1793年) 春夏间，京城多疫。以张景岳法治之，十 死八九；以吴又可法治之，亦不甚验。京城一医(即余霖)，以重剂石膏治鸿胪星实之姬，人见者骇异。然呼吸将绝，应手辄痊。踵其法者，活人无算。
2.近代医家张锡纯，师古不泥，衷中参西。认定《神农本草经》谓石膏性微寒，可为千古定论。并据仲景竹皮大丸治妇人产后病为证，认为其性纯良。其平生喜用石膏、善用石膏，用石膏治愈疑难重症颇多，屡建其功，对后世影响很大。《医学衷中参西录》中，药物部分共选药79味，石膏居众药之首，且占据14页篇幅。盛赞石膏有透表解肌之大功，非同一般多认石膏专清胃热之大寒。
3.京城四大名医孔伯华，在“石膏药性辨”一文中讲： "石膏是清凉退热、解肌透表之专药，往往在温病初起即投之，以清其伏热。一般皆认为其性大寒，实则石膏之性是凉而微寒。凡内伤外感，病确属热，投无不宜。奈何今之医者不究其药性，误信为大寒而不敢用，畏之如虎。如此谬误流传，习而不察其弊，乃余所大惑而不解也。”孔伯华临证，常以石膏配桑菊、银翘等轻清宣泄；配芩、连、栀子等清涤里热；配通草、滑石等消渗利湿；配藿香、薄荷以芳香透表。
4.高校教材《中药鉴定学》及卫生部编《全国中药炮制规范》八八年版，均谓石膏性大寒，味辛、甘。
5.胡希恕讲：石膏性非大寒，而是微寒，兼见味辛。《本经》 治”产乳金创”，《金匮》竹皮大丸治“妇人乳中虚，烦乱，呃逆。"产妇能用，何谓大寒。石膏辛味，辛可除湿消肿，越婢汤为证。湿热所致口舌溃疡苔腻，非甘草泻心汤加生石膏莫属，舌苔厚腻结实不论黄白，或白腻干苦或白腻而光皆可用之。石膏属矿物，性寒又沉降，品滞碍胃，宜，佐以养胃之品，如白虎汤用甘草、粳米或加人参。石膏的溶解度较草木药物之品相差悬殊，故用量要大，一般用1-2两，重剂须用4-5两。尤宜生用，煅则质变有害。石膏有解热、止汗、解渴、消肿、破结、止痛之作用。常用于眩晕、昏迷、口疮、口臭、皮肤瘙
痒、降血压，祛痰涎粘稠等。
6.2003年北京地区非典中医治疗方案(北京市中医管理局组织专家制定，推荐)：按中医辨证原则，因地制宜，随证加减。(按：均重用生石膏 )
疑似病例治疗方案
主症：发热，头痛，周身疼痛，有汗或无汗
治法：清热解表，宣肺透邪
方药：金银花15g 连翘12g 蒲公英25g 牛蒡子10g 葛根15g 青蒿15g 生石膏30g 苏叶10g 荆芥10g 薄荷6g 佩兰10g 芦根15g，水煎服
非典型病例以高热为主者
主症：发热，干咳，头痛，周身酸痛，乏力，口渴，舌边尖红苔薄白或白腻，脉滑数
治法：清热解表，疏风宣肺
方药：炙麻黄5g 杏仁12g 生石膏45g 知母10g 炙甘草6g 银花15g 连翘12g 炒栀子12g 黄芩12g 苏叶10g 茵陈15g 葛根15g，水煎服
小结：《本经》谓石膏，味辛在前，微寒列后。石膏本无毒，教材硬要突出其性大寒，令今之医者误信为其大寒，就束手不敢用之。但，如此质优价廉，处处皆有，用广效速之上品，无法发挥应有之作用，实在可惜。本文据名家所言，可以看到，石膏不仅可清热泻火，除烦止渴（教材），还有善治瘟疫，透表解肌，退烧止汗，清热除湿之良效，可放手用之。