《金匮要略》妇人妊娠篇串讲（二）
妊娠下癥——桂枝茯苓丸
三 临床运用
刚才说到桂枝茯苓丸，实际上就是古人在怀孕的时候得了子宫系统的肿瘤，古人也得子宫肌瘤，古人也有宫颈癌，对吧？这些病都有。那得了之后，怀着孕怎么办？实际上用桂枝茯苓丸意在邪去而正安。人体气脉流行之营卫正常是流通的，走到某一处不流通了，它就是邪气，你用药力助其流通，那也就不是邪气了，症瘕该掉也就掉下来了。
话说回来，我们在临床上经常拿桂枝茯苓丸治什么呢？用在一些月经异常情况的疾病上。比如说月经不调，有很多时候患者来告诉你说，我例假量很少，你用了很多补益的药反而不见得有效，有可能需要用桂枝茯苓丸把里面的瘀象疏通，化瘀后血反而就上来了。当然，这个在于辨证，你要辨准它是瘀血，效果就很好。还比方说痛经，我们也经常应用桂枝茯苓丸，有瘀有寒的情况，效果不错。还有一个用法，是我们今天临床用的最普遍的，治疗子宫肌瘤。怀孕的时候有瘤能用它，那么不怀孕的时候就不行了吗？显然，那也是可以的。当然，现在一些中医生习惯加上当归芍药散，临床应用的很多，效果不错，也可以作为一个参考思路。
实际上，桂枝茯苓丸不光治经带胎产之症，在临床有很多应用的方法，只要有血分之瘀滞，经常都可以用。比如临床上有个高脂血症，血脂指标很高，在东北这种情况很常见。你说算不算是血里有瘀呢？算，可以用。丹皮和桂枝就能温通，能入血脉，可以大胆的应用。
妊娠少腹如扇——附子汤
妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。
这条条文不特别为后世历代医家所重视，但恰恰非常重要。这个条文讲解的就是妊娠的时候怕冷怎么办。
一 怀孕难受不用挺
《金匮》的妊娠篇，我们按字典的说法叫妊（rèn）娠（shēn）篇，实际古人究竟怎么念？这个很难讲。我跟大家说过，汉语有一个古音异读的问题——古音和现代音不一样。以前我上学的时候很纠结这事儿，到底这个字该怎么念？也是经常的翻很多字典，最常翻的《中华字典》，包括《说文解字》，甚至是《康熙字典》，看它们怎么念。后来我发现这个东西其实不好说，因为有很多字是古音异读，古音究竟怎么读，我们可能已经不明白了。所以这里头读chén或者读shēn，可以根据自己的理解，都行。妊娠篇是解决什么问题？怀孕之后难受必须得挺着吗？《金匮》给你的答案是不用挺，其实有办法。
《金匮》妊娠篇就是给你解释了孕妇典型的一些问题，比如吐了怎么办？有漏下了怎么办？小便难了怎么办？这些常常会出现的典型的问题，有什么比较经典的办法。
我有一个朋友，常年在东京，曾经给我讲，说咱们这行如果混不下去了，可以去日本捞钱。我问到那儿干嘛去？他说：“日本的女孩子几乎都认为痛经是正常的，因为她们冬天的时候穿裙子还露着腿。”我想，这是疯了吧（众人笑）。后来我到了日本之后，跟朋友去幼儿园送孩子，一看，真的是这样，冬天在露天的地方，地板特别凉，我穿鞋都觉得冷，但是小孩都光脚。如果一个民族或者一个人群认为一种病态的问题是正常的时候，这是很可怕的。
有多少人认为怀孕之后就是应该怕冷？大家上网百度看看。同学们，这就是无知啊。怀孕应该怕冷吗？不是，那是病，得治。当然，因为在妊娠状态下消耗阳气，所以自然会比平常感觉怕冷一些。但是你要很怕冷，这就不对了。实际上也可以不怕冷，可以喝桂枝汤。这条条文讲的事比桂枝汤要复杂，但是你仔细地看，它跟桂枝汤又一脉相承——桂枝汤为太阳，附子汤为什么？少阴。
二 条文分析
“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇”，这里说的是“腹痛恶寒”，这个“腹”是哪个腹——少腹？脘腹？根据后世医家的理解，包括我本人的印证，应该是脘腹。为什么？脘腹为太阴部位，这是太阴部位腹寒。接下来又说了一个事，“少腹如扇”，少腹是哪儿？小肚子，为少阴之部位。“如扇”是什么意思？我跟患者沟通经常这么说，是不是就跟空调似的，哗啦哗啦吹凉风？或者用患者的话说，这个部位往外冒凉风。懂了吧？冒凉风。这个是临床中很具有特征性的症状，很多人都有。
那这是为什么呢？条文讲了一个问题，叫“子脏开”。什么是子脏？胞宫。同学们，胞宫是什么？女子胞。脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此为奇恒之腑。子脏开代表什么？我们说开合枢贯穿了六经，就是开得大劲了，合不上了，明白了吧？
怎么办呢？“以附子汤温其脏”。这个“脏”是什么？我认为指的是胞宫。温少阴以温什么？以温胞宫。“女子少阴脉动甚者，妊子也”，《脉经》里头提过这事，讲的少阴，它俩是相通的。
我们还要思考一个问题，附子汤可以说也是《伤寒论》的一张方，《伤寒论》两处出现附子汤，一处“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”，还有一处“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。 其实都是一个意思，就是肾里寒或者叫寒湿，它跟一个方就差一味药，哪个方？真武汤。它俩是亲戚，但是区别可不是仅仅差一味药。同学们，为啥它的名字可以叫附子汤？你看附子汤里几枚附子？两枚。“地二生火，天七承之”，取这么一个作用，因此它在这个方里头是补肾阳的作用。
因此，科普一下，怀孕之后，孕妇怕冷，有办法治疗。如果是头两个月，啬啬恶寒可以用桂枝汤；如果是六七个月，肚子有一个指征——像吹空调一样，就用附子汤。这时给予治疗是在做好事积功德，不是在干坏事。咱要理顺：孕妇可以得病，可以得病就可以吃药，天经地义。
妊娠胞阻——胶艾汤
师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。
芎归胶艾汤方：芎䓖二两，阿胶二两，甘草二两，艾叶三两，当归三两，芍药四两，干地黄四两
上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。
胶艾汤是临床上非常常用的方。其实我有很多东西想跟你们讲，但是限于时间关系，不能讲的太多。这个方跟临床的内外科，包括跟桂林古本《伤寒论》的一些方，有千丝万缕的关系。反正我们慢慢来，早晚有机会把它们都一点一点梳理开。
一 条文分析
这个条文讲了一个概念，叫胞阻。咋回事？“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻”，我认为这条条文也是一个条件性表述的条文，有三种情况：第一个有漏下，漏下就是什么？正常的崩漏，我们叫功能性子宫出血；第二就是非正常的崩漏，就是小产了，咱们知道，古代的时候不像今天有现代医学的保障措施，可能流产流得还不干净，可能有恶露或者是不完全流产，这种时候“因续下血都不绝者”，下血没完没了是能出问题的；第三种是怀孕过程中突然之间见血了。这三种情况都可以用胶艾汤。
二 临床须圆机活法
但是这里头你需要变通，我是真的有这种体会。话说十年之前我学了经方，记得那时候踌躇满志，出门之后一开始顺风顺水，真的是觉得天下无不可治之病，结果后来治的病越治越难，就发现频频栽跟头，发现似乎无可用之方，真如孙真人所言， 我就成了世之愚人，很残酷的现实。爬起来摸索，有的时候临床中你发现很多时候确实需要变通。所以我真的不想给大家树立起一个东西——你学吧，《伤寒杂病论》的胶艾汤，天下的漏下无所不治。不是那个概念，我认为这不是中医。我希望通过我们的课堂，让你知道原来这个方子立法的思维是这样的，它还可以治这些病，这是我想要做的事。在临床中胶艾汤能治的病，我不想给大家举太多例子，不想把今天的课堂变成一个成功案例展示会，我用它用好了或者不好了，其实跟各位也就是一个借鉴，你能得到什么？这是我最希望看到的，也是我们开这门课的初衷所在。
就举一个真实案例，我的一个小兄弟，也算是我半个学生，给我们贡献了一个病例。咱们讲人生有四大喜事，汪洙《神童诗》说“久旱逢甘雨，他乡遇故知，洞房花烛夜，金榜题名时”，这个小老弟已经经历了为人夫，结果又为人父，喜得贵子，还在娘胎。他妻子怀上之后，结果就有一点小插曲，中间有一次来找我说：“张老师，有事相求，想请你开张方”，我一听他语气很紧张，就说：“啥事，你别着急。”他说夫人怀孕之后大概是一个月左右，出现了漏下之症，开始下红。之前怕麻烦我，自己就是医生，想了各种办法，又请其他医生看过，一般的方法都用了，基本上效果不大， 漏下还是很严重。这事我也挺担心，毕竟比较敏感，但我们之间关系很好，我也希望成人之美，所以让他带妻子过来看。
周末患者来了，一摸脉，尺脉都空了。我当时就笑了，说你这个漏下很正常，没事了，刷刷点点写了一个方子，人走之后我把这事都忘了。我治病有个特点，开完方我就忘了，记不住，也不会回访。后来某一天我坐着看书，突然一拍大腿，我说用我这方子好没好？没信儿，不会是没好，回头不好意思告诉我吧？怀着忐忑的心情，我给他留言，问怎么样了？他说：“老师，我没告诉你，好了，好了，很神奇，之前怎么治都不行，三副药就好了，血就止住了。”给我恨的，你也不告诉我一下。这里头我明确告诉大家，用的不是胶艾汤。为什么？肾虚成那样，你不补肾？所以学医要圆机活法。
后来，也就是两周以前，突然之间两口子又到我诊室，他妻子心情很不好。我一看她气色，当时心里一翻个，问跟谁生气了。她老公就给我补充，又下血了，某个医院的专家跟她说这事不用上火，这事都是优胜劣汰……当时我听完之后，心里也很不舒服，我不是背地里讲同行，说句心里话，医生嘛，咱们应该成人之美，哪怕说这事不行，你会说句话吧，安慰人不会吗？我当时一摸脉，跟她说，你别当回事啊，没事。刷刷点点，下了一方，胶艾汤，但还不完全像，多少有点变化。我要是知道今天要讲这个方，那我给她治成胶艾汤证，行吗？你这病我不会治，给你治成我会治的，不讲道理了（众人笑）。开玩笑，我们要理解胶艾汤是怎么用的。方开下去之后怎么样？这回我没忘了及时回访，因为今天要讲课，我就怀着忐忑的心情，问小兄弟情况怎么样了。
三 方 解
我在这里其实想说的是一件事，胶艾汤在临床应用效果很神奇，月经不调、崩漏，有的时候西医告诉患者子宫要摘掉了，很绝望，这时候用它能把血止住。凭什么？你看，首先它里头藏着一个后世医家推崇备至的这么一方——四物汤，地黄、当归、芍药、川芎，都在这儿了。
干地黄能干什么？《神农本草经》记载：“主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。能够除血中之弊。”古人抢救崩中漏下的时候，就是一碗生地黄汁灌进去，灌进去血就能补回来。古人在战场上被砍了一刀，大出血，“脉结代，心动悸”，一碗炙甘草汤——生地一斤，灌下去之后血就能供上来，相当于古人的输血了。干地黄能干这个事。大家记住，胎以血为养，得血则养，无血则损，这个时候生地很重要。当归、芍药、川芎，这不用我说了吧？
相对现代临床的评判标准，我打了擦边球，因为这里头有川芎，毕竟是动血之药，没事啥都好说，有事之后这就是事儿。但是我们做医生的，在你医理明确、发心正确的前提下，要记住祖师孙真人跟我们说的，“不可自虑吉凶，顾惜生命”，这是我们医生的本分，你考虑的只是该怎么做，而不是你怎么做。明白这个道理吧？你该怎么做？这是我们医生需要时时刻刻在临床上考虑的事。这时候该用川芎，不要客气，用上。
与此同时，这里头有俩事，艾叶、阿胶。你看，艾叶本身能够温通，艾灸有一个作用就是能够温经，温经能干嘛？能通。有痹痛，你用艾之后可以温通，能通行经气，痹痛通常是血液之痹，通行络中之血，这是艾叶干的。但是也有人说了，艾叶太热，也有可能滑胎。当然，这个要看是你从哪个角度看，它还能缓解生地黄的寒凉之性，对不对？如果你这么看，就明确了它的通跟谁是一对。
这个方里有阿胶，我在临床上通常不用阿胶的，阿胶太贵了。但是这次给她用了，用了十二克阿胶。阿胶干什么？咱们知道，它是山东东阿阿井之水提出来制作的，用的是踏雪黑驴之皮。阿井之水源自黄河之地下河，一个上一个下。皮者肺也，肺朝百脉，脉能主血，驴皮为血肉有情之品。那天我逗我学生，学生问，老师为啥用胶？我回答，可简单了，胶是干啥用的？她说粘东西用的。我说，完事了，血往下漏，用胶你给粘上，可以这么理解。就是说用完了胶之后，血液会有一个粘稠的作用。
当你观察患者血液崩漏，血很稀，这时候一定要用阿胶。为什么？给她粘住。记住了吧，中医要有一个象思维，用阿胶让她的血变粘稠，变粘稠之后就稳固了。但又怕它太稠，所以添上艾叶在让它散一散。这叫什么——宽猛相济、刚柔并用，让它阴阳相协调。与此同时开中焦之化源，用甘草，“中焦受气取汁，变化而赤”所谓入脉化血也，甘草干的是这个事儿。
同时，你要嘱咐患者加清酒。正版清酒是什么？听说过月子酒吗？可以网上看看透明无色的月子酒，不带米粒的那种，过滤过的那种叫清酒，把它放进去。另外，阿胶要烊化我就不说了。
用完了之后效果怎么样？昨天我给患者打电话，告诉我吃了一剂之后下红基本就减少了。而且患者自打这次下红之症出现之后，还出现了一个奇怪的症状，就是吃不下饭，已经十四周吃不下饭，告诉我说吃了一剂药之后，胃口开了。到今天的时候，说基本没啥了，也没有漏，夫妻俩人很高兴。
这里头我中间其实做了一个变化，虽然用的是这方，变动了很多东西，取的是这个法。因为看到这个患者有一定的内热，所以我把艾叶减了一半量，艾叶减量之后我怕生地过于苦寒，所以怎么办？生熟地合用，各一半，结果效果不错。证明我们的思考起码没跑偏，没有误人，从这个角度也印证了古方的真实不虚。
反正这张方临床上你就拿它治崩漏，在理解的前提下，基本上效果真的是很好的。就刚才我说的这一套，四物汤、一个缓、一个通、一个化中焦， 这么用效果都不错。
妊娠腹痛——当归芍药散
妇人怀娠，腹中㽲痛，当归芍药散主之。
当归芍药散方：当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎䓖半斤（一作三两）
上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
当归芍药散其实是出自于一本古书叫《元和纪用经》，里面有这么一张方叫六气经纬丸。这个方在临床上我的应用范围可以说已经到了令人发指的程度，这不开玩笑，我的学生能知道，我在临床有时候一天能开出去30张，当归芍药散各种加减，全是这个，治啥病？都是痛经吗？非也，啥病都有。
我印象中最深刻的一个患者，特别有意思。为啥说印象深刻？我这人从小对故事比较感兴趣，有的时候一些患者有典型病例，他没故事，我也记不住，过去就忘了。这个患者是我特别好的一个朋友的亲弟弟，这个朋友也是我的一个长辈，一个忘年交，他是中医的大票友，后来还拜师学艺，拜一位名家学了中医。他的胞弟患了一个什么病？顽固性的心下腹满。他本人是经方发烧友，该用的办法也用了。到我这来的时候就是腹胀，按症状来说就是标准的厚朴生姜半夏甘草人参汤证。
一开始我一看，都没看上这个病，觉得之前他说自己找过很多名家看过肯定是夸张了。腹胀，这病还难吗？就是厚朴生姜汤，一剂药出去了。第二周患者来了，没动静。我当时特别尴尬，邪门了，没反应。这整错了？应该就是半夏泻心，又开一剂。又一周，患者真厚道，居然还来了，告诉我，大夫，这副药是有效果了，加重了！我当时想，这咋整？行，该着，这你逼我的，给你来个产科的方子。大老爷们，六十多岁长得壮，给开一个怀孕的方子，当归芍药散。（众人笑）刚才都是玩笑，为什么开当归芍药散？当你理解了这张方之后，就不认为它非得是怀孕的时候吃。当然，怀孕的时候吃有前提，前提是“妇人怀娠，腹中㽲痛”。这个“㽲”字念什么？这次反正我学的版本——如是我闻——是jiǎo痛。
当归芍药散，注意它不是汤剂了，而是一个散剂。其实这个方从组成来看，我认为有三大块，有泽泻能泻肾水，有归芍芎能和肝血，有茯苓和白术能生发稳固运化脾气。在这儿我突然之间想到，历史上有一个医家提出一个理论，颇受很多学者的欢迎，叫“水寒土湿木郁”。你在这个方想必都能找到，三板斧，都在这儿。所以在临床我就拿它治了很多病。
那一天患者来是什么情况？他的寒湿之象极重，常年腹胀，雷打不动，什么招都不灵，而且一上来很难受，之后肝血是特别亏——常年吃一些中药，发散肝气，没事就输出气血，那气血就没了，留下了一堆寒湿在这，所以我就用了当归芍药散。用了一周之后，患者回来表示“大夫，这回真好转了”。后来经过了大概两个月，彻底治好了，就再没见过面。我跟他哥哥总见，我们俩是忘年交。
就说这方，你说它能治什么？能和肝，能疏脾。在临床上用它来治痛经的效果是再好不过了，有木郁、土湿、水寒都行。我们现在有很多新的名词，比如什么子宫肌腺症、盆腔炎、盆腔积液等等，也包括痛经这一类的。但这张方我用的时候经常喜欢加味，因为我在补肝木的时候，发现光用归芍芎这三位味有的时候还单薄，比方说就加上酸枣仁；在补土的时候发现茯苓白术单薄，是不是可以在量上或者给它们增加点朋友帮手？那在利水上，光用一个泽泻吗？就非得老实站在哪，一动不动跟人对打吗？不是吧，我也可以动。所以这个方你真正把它用好了，这条枪要是使活了，那就真的是如常山之蛇，击首则尾应，击尾则首应，首尾相击，真的是变化无端。在临床上我经常拿它治各种病，包括各种肿瘤病也有肝血不足的时候。
关于这张方，其实临床还有一些妙用，比如说你看它能疏肝、能行脾，我就联系上了我们《伤寒杂病论》中有一个病名叫“固瘕”。啥叫固瘕？“大便初头硬，后必溏，此欲作固瘕”，大便刚开始是硬的，后头是溏稀，说明一个问题，肝郁脾虚。这个方是不是都可以治？包括用泽泻利小便以实大便等等。所以我拿它也治疗一些这种大便不成形的，伴有肠炎的便秘，包括小孩便秘，和和肝血、养养脾胃、泄泄脾湿（水果吃多了，对吧？）。所以这个方在临床上有很多妙用。
本文来源于张驰老师2018年11月在长春中医药大学中苑学术论坛的学术讲座