冯世纶：经方的半表半里阴证

厥阴病的概念

经方的厥阴病，是病位在半表半里的阴性证，与少阳病相对在《伤寒论》称为厥阴病。人们对厥阴病争议最多，而对厥阴病的提纲更是争论的焦点。

《伤寒论》第326条:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”消渴为热证，厥阴病为半表半里阴证，据“无热恶寒者，发于阴也”，三阴病不应有热，厥阴理当不该有热，有人怀疑条文有错简。

以下条文大意是说厥阴病上虚下寒，寒乘虚以上迫，因感气上撞心、心中痛热的自觉证，蛔迫于寒而上于膈，故饥而不欲食，食则吐蛔。寒在半表半里本不下利，与寒在里的太阴病自利益甚者不同，但若下之，则并于太阴里证而下利不止。

在《伤寒论》可以作为厥阴病提纲的仅此一条。第329条: “厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”。阴证一般多不渴，但虚则引水自救，故厥阴病也有渴者，若渴欲饮水者当然不同真正的消渴。

《伤寒论》厥阴病篇只有四条(除上述二条外还有二条)冠有“厥阴病”提首，但未出证治，以下虽出证治，但无一条冠以“厥阴病”字样。

《金匮玉函经》别为一篇题曰:“辨厥利呕哕病脉证并治第十”，按其内容，表里阴阳俱备，亦确是泛论上述四病的证和治，而非专论厥阴甚明，想必叔和当时以六经病后出此杂病一篇甚属不类，而厥阴篇只了了四条，且无证治，以为即是厥阴续文，乃合为一篇。

不过叔和未尝无疑，故于《金匮玉函经》仍按原文命题，以供后人参考。惜《金匮玉函经》在元代时已少流传，注家仅据此证治用脏腑理论与上述提纲交相附会，因有厥阴为阴尽阳生之脏，其为病亦阴阳交错、寒热混淆等推论，此又非叔和初衷所料及。

其实仲景此篇另有深义，约言之有三点:

①胃为水谷之海、气血之源，胃气和则治，胃气衰则死，凡病之治必须重视胃气，因取此与胃有关的四种常见病，辨其生死缓急和寒热虚实之治，为三阴三阳诸篇做一总结。

②同时也正告医家，表里阴阳赅括万病，伤寒、杂病大法无殊，试看桂枝、柴胡、白虎、承气、瓜蒂、四逆等伤寒治方，适证用之亦治杂病。

③此外乌梅丸、当归四逆汤等条虽论治厥，但证属厥阴，又不无暗示为厥阴病的证治略示其范也。

由于半表半里为诸脏器所在，病邪郁集此体部则往往影响某一脏器或某些脏器出现症状反应，以是证情复杂多变，不似表里的为证单纯，较易提出简明的概括特征，

如少阳病的口苦、咽干、目眩亦只说明阳热证的必然反应，故对于半表半里阳证来说，这是不够概括的。

至于厥阴病的提法就更成问题了。惟其如是，则半表半里阳证、阴证之辨便不可专凭《伤寒论》所谓少阳和厥阴的提纲为依据。

故经方大师胡希恕提出用排除法来判断少阳与厥阴，即:因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当即属半表半里阳证；凡阴证除外表里者，当即属半表半里阴证。

厥阴病治则解悟

因厥阴病的概念不清楚，其治疗原则也就含混不清。

但人们对乌梅丸是治疗厥阴病的方剂，认识大概是一致的，而对其他方药看法不一，厥阴病再没有其他方证了吗?

反复研读厥阴病提纲，联想到乌梅丸中亦有黄连、黄柏，它们也是清热药矣！太阴里阴证治用四逆辈，不用清热药，少阴表阴证治用桂、麻方中加附子、细辛等也不用清热药，皆因 “无热恶寒者，发于阴也”。

厥阴半表半里阴证也应遵循这一原则，那么乌梅丸也不是治疗厥阴病的方剂?几十年来百思不得其解。

由于临床因常用柴胡桂枝干姜汤治疗诸多慢性病，疗效颇佳，当再进一步探索经方的理论时，时常想到柴胡桂枝干姜汤它是属少阳病的治剂?还是厥阴病的治剂?

反复再读有关原文时，就可明白，柴胡桂枝干姜汤是与乌梅丸相同，属厥阴病治剂，也即是治疗半表半里阴证的方剂。

试看《金匮要略·疟病》:“附方(三):柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”

再看《伤寒论》第147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

可见柴胡桂姜汤原本是治疗“但寒不热”者，也治疗“往来寒热、心烦”者。

显然与治疗半表半里阳证的小柴胡汤相类而不相同。

相类者，皆用于病在半表半里证也；不同者，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂姜汤用于阴证也。

因此，柴胡桂姜汤是治疗半表半里阴证厥阴病的典型方剂之一。

这样由柴胡桂姜汤、乌梅丸等方证来分析厥阴病，就很容易明白厥阴病的概念了。

这里也就证明了厥阴病提纲不存在原则性大问题，即厥阴病可出现上热，但它是上热下寒，以寒为本。

它的病机及症状反应符合三阴三阳的病变规律，即“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。

不过单纯的表阴证和里阴证，在临床常可遇到，可毫无热症。但半表半里阴证却很少见到无上热者。

所常见的柴胡桂枝干姜汤证多是“寒多，微有热，或但寒不热”。

《外台秘要》用柴胡桂姜汤“治疟寒多，微有热，或但寒不热”，张路玉注解到:“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随症之进退，加桂枝、干姜则进而从阳；若加栝蒌、石膏则退而从阴，可类推矣”。

这里道破了柴胡桂姜汤的天机，明确告诉后人，柴胡桂姜汤是由小柴胡汤变化而来，主要加入桂枝、干姜而成，由治疗半表半里阳证，变为治疗半表半里阴证。

半表半里阴证是三阴证之一，本应是“阴不得有热”，当是“但寒不热”，但病在半表半里不同于在表和里，邪有直接的出路，可从汗、吐、下解，故少阴表、太阴里不见热症(但表阴证麻黄附子细辛汤方证有“反发热”，因挟饮)，

而半表半里厥阴病邪无从出、邪无直接出路，故极易寒郁化热，这就可明白治疗“疟寒多”、或“但寒不热”的疟疾为何以用黄芩了。

以是可知厥阴病提纲中的“消渴，气上撞心，心中热”，这是寒郁化热，因是中寒、下寒故“饥而不欲食，食则吐蛔”。

“消渴”，也不过是上热下寒的表现，症如同消渴，而不同于消渴。从“饥而不欲食，食则吐蛔”来看，其人虽渴而喝不了多少水，甚则饮入则吐，所以不是真正的消渴。

为此第329条曰: “厥阴病，渴欲饮水者，少少与之愈”，正是在说明厥阴有渴的特点，更证实冒似消渴而不是消渴。

另外还有从少阳病转变为厥阴病者，如第147条: “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者”，

说明原是小柴胡汤证，由于汗、下等误治，致邪热内陷、津液内伤而成半表半里阴证。

因此，第326条: “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，概括了厥阴病主要特点，并能提示治疗原则，做为厥阴病提纲当是适宜的。

而厥阴病的概念的主要特点应该是:一、“寒多，微有热，或但寒不热”。二、上热下寒。这些从治疗厥阴病的方证可得到印证。

厥阴病的主要方证解

柴胡桂姜汤方证

方剂组成　柴胡24g，桂枝9g，干姜6g，天花粉12g，黄芩9g，牡蛎9g，炙甘草6g。

适应证　本方为小柴胡去半夏加栝蒌汤的变方。黄芩苦寒，伍干姜之辛温以理微结。栝蒌根之润得牡蛎之收，更能止渴。桂枝甘草治气冲并兼和外。人参补中、大枣壅满均非微结所宜，故去之。故本方治柴胡去半夏加栝蒌汤证，而见心下微结、气上冲胸于半表半里阴证者。

按:仲景对本方证的论述只有一条，即《伤寒论》第147条。而在《金匮要略·疟病》仅以附方附后，但示“治疟寒多，微有热，或但寒不热”实有深义，已在前论述。本方证对辨别厥阴病有特殊意义，宜注意。

2.乌梅丸方证

方剂组成　乌梅300枚，细辛48g，干姜90g，黄连134g，当归42g，炮附子48g。蜀椒42g，桂枝48g，人参48g，黄柏48g。

适应证　此方以法制蜜丸亦可煎汤服。本方主以辛、附、姜、椒驱在下之寒，辅以连、柏清在上之热。另以人参、当归补气血，桂枝降其冲气。妙在主用乌梅渍之苦酒，大酸大敛，一方面有助人参、当归以补虚，一方面有助连、柏以治泄，并还有以制辛、附、姜、椒的过于辛散。

此为中虚寒自下迫，虚热上浮，固脱止利的治剂，适应于上热下下迫，虚热上浮，固脱止利的治剂，适应于上热下寒的胸胁腹痛、腹泻等半表半里阴证。

3.半夏泻心汤方证

方剂组成　半夏12g，黄芩9g，干姜9g，炙甘草9g，人参9g，黄连3g，大枣4枚。

适应证　半表半里阴证呈现上热下寒，因见呕而肠鸣、心下痞硬者。

按:《伤寒论》第149条:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

这里不但详细说明了该方证的形成，即原是半表半里阳证的小柴胡汤证，误以下法治之而陷于半表半里阴证即厥阴病，故柴胡不中与之，而应与治疗厥阴病的半夏泻心汤治疗，还说明了与大陷胸汤、与大柴胡汤的鉴别。宜注意。

4.甘草泻心汤方证

其方为半夏泻心汤增量甘草。

其适应证为半夏泻心汤证中气较虚而急迫者。

5.生姜泻心汤方证

其方为半夏泻心汤减干姜量，而加大量生姜。

其适应证为半夏泻心汤证寒饮较重、呕逆下利较甚者。

6.干姜黄连黄芩人参汤方证

其方为半夏泻心汤去大枣、甘草、半夏。

其适应证为上热下寒见胸中烦热、呕吐、下利、心下痞满者。

7.黄连汤方证

其方为半夏泻心汤去黄芩加桂枝。

其适应证为半夏泻心汤证又见心烦、腹痛、呕逆者。

8.六物黄芩汤方证

其方为黄连汤去黄连、甘草而加黄芩。

其适应证为干呕、下利而心下痞满者。

以上八方证，其方剂组成皆为苦辛开降，其证皆为上热下寒，即皆属半表半里阴证，这些方证都有应验于厥阴病提纲。

总结

以上是有关厥阴病概念及治则和主要方证的探讨。

《伤寒论》撰写特点之一，是前详后略，太阳病篇最详，是论述了与其他病的鉴别及证治方证。

厥阴病放在最后内容最少，是因证治方证已在前论述。

又由于历史的原因，成无己等以《内经》注《伤寒论》，忽视了经方自成体系的理论，而使许多问题终未解决。

实际要真正解读《伤寒论》，必须要弄清它原有的理论体系，这样认识庐山真面貌就不难了，对厥阴病的认识即是如此。

依照经方理论，厥阴病是病位在半表半里的阴性证，治疗用温药这是无疑的。

表阴证少阴病用温药、里阴证太阴病用温药、半表半里阴证厥阴病用温药是相同的道理，而且多是干姜、附子、细辛等，所用温药几乎相同，只是加于不同的方证中。

以是可知，经方是先有方证，后有八纲，再有六经，六经来自八纲。

六经病的判断方法，在《伤寒论》都有提纲，并明确了三阴三阳的特征，即“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶者，发于阴也”。这样判定六经各证是很简单的事了。

但是厥阴病是较特殊的病，因处于半表半里，邪无直接出路，易呈现寒郁化热，所以上热下寒为多见，其方证以上热下寒证多见，但寒不热者较少见。

通过临床体会，遵用胡希恕老师排除法，可明了厥阴病最典型代表方证应是柴胡桂姜汤，

其他尚有乌梅丸、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤、黄连汤等。

依《伤寒论》厥阴病提纲，可正确判定厥阴病，以是说明厥阴病当属半表半里阴证，有提纲、有方证，不失为六经的完整篇章之一。