医案

1 诊断现场

患者,女,48岁,1992年10月20日诊。

患者1年多来肚脐两侧经常作胀,入夜加重,剧时辗转难寐;或虽倦极而昏昏似睡,亦每在凌晨2~3时许,肚脐两侧之腹壁胀急而高高膨起,因胀满难忍,患者必披衣而坐,或下床散步,且自行揉按良久,待胀满稍轻,方才渐渐入眠。

曾经做验血、B超、ⅹ片、肠镜等多项检查,均未发现病灶,经中西药治疗乏效。

刻诊:症如上述,面带戚容,略呈青黄色,口苦咽干,纳差,大便不成形、排出不畅,月经先后无定期,舌质偏红,苔薄黄,脉弦略数,不任重按。

检视历服方药,有用柴胡疏肝散、厚朴三物汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等疏肝行气破气者,有用香砂六君子汤合保和丸半补半消者,有用补中益气汤塞因塞用者,共约40余剂,终乏一效。

2 辨证论治

本例腹胀,胀在肚脐两侧,已历1年多,诸方乏效。审证求因,腹胀,甚至腹壁高高膨起,必有滞气壅塞于内,则行气破气应为正治。但已迭用疏肝行气、消积破气无效;反其道而行之,塞因塞用亦无效,堪称顽固性腹胀。

本例顽固性腹胀,严格地说其病名应是“瘨胀”。四诊合参,其基本病机是木土失和,即肝胆与脾胃的整体功能失调。

具体言之,第一,腹胀在肚脐两侧,其病位显然在肝经。第二,凌晨2~3时为丑时,按“子午流注”学说,丑时为肝经主令之时;腹胀特甚者,肝气最旺而乘势凌脾也。第三,面部略呈青黄色,口苦咽干,为肝气旺而胆火郁,且逆而炎上。第四,纳差,大便不成形,排出不畅,为中土因木乘而呈虚寒之象。

综合观之,属肝气旺、胆火郁、脾胃虚的综合性证候。

忽忆10年前类似治验。遂投乌梅丸改汤一试。

且按乌梅丸原方各药间之比例拟方:乌梅40g,北细辛9g,干姜15g,黄连6g,熟附片9(先煎),当归6g,焦黄柏9g,桂枝9g,红参9g,川椒6g,3剂,水煎服。

效果:当夜仅服头煎,至凌晨肚脐两侧未再胀急而高高膨起,次晨起床自觉腹胀大减。服完3剂,腹胀完全消失。随访4年未复发。

3 思辨解惑

今仅出一乌梅丸原方,严格按照原方各药间的比例拟方,竟然仅服头煎即显效,连服3剂腹胀全消!难怪江尔逊老先生常说“乌梅丸常有意外之效”。但乌梅丸中并无一味行气破气之药,何以用之效若桴鼓?

依我之见,瘨胀一证,实为寒热虚实混处。——若遵六经辨证,则涉及厥阴、少阳、太阴、阳明四经;若按脏腑辨证,则涉及肝胆脾胃四个脏腑。涉及面如此广泛的木土失调证候,泛泛行气破气,或半补半消或塞因塞用,均为不晓此中三昧!

也正因此,对于该病来说,遣选对证之方大不易!——所幸乌梅丸方大异其趣。

方中重用乌梅,取其至酸之味,至柔之性,入肝经以敛肝泻肝(肝以散为补,以敛为泻);又以川椒、细辛、干姜、熟附子、桂枝之辛温刚燥,配黄连、黄柏之苦寒,则寒热刚柔并用,泄厥阴而和少阳。复以人参、当归甘温补阳明。

合而视之,乌梅丸确实堪称从整体上综合调节木土失和证候的最佳复方,所以治疗本例顽固性腹胀,奏效快捷而出人意料。

据说治疗脘腹胀、胁胀、小腹胀、肩背痛胀等诸多胀症,凡属于气机壅塞者,即使不用乌梅丸,亦必于当用方中,重加乌梅30-60g,屡奏捷效。用敛涩药治疗胀症,在理论上也是说不通的。

乌梅一药现代将其归入敛涩药类,仅记载其敛肺、涩肠、生津、安蛔之效,而不言其开通畅达之功。

考诸古籍,《神农本草经》谓乌梅能“下气”;《肘后方》谓乌梅可救治“心腹胀痛”;《本草纲目》引“龚氏经验方”谓乌梅治“梅核膈气”。凡此种种功效,非开通畅达气机而何?古籍上原本有此记载,而拿到临床上去验证,又果真如此,套一句文言说:“复奚疑乎!”

本例的病名应是“瘨胀”,不知这一冷僻病出于何书。

出于《黄帝内经·素问》一书,原文是“厥阴气至为瘨胀”;“浊气在上,则生瘨胀”。查《辞海》解释“瘨”字:(chen嗔),胀起。即胀满而鼓起。

有人说“浊气在上则生瘨胀”好理解,而“厥阴气至为瘨胀”不好理解。其实“浊气在上”言其结果,“厥阴气至”言其原因。

具体分析:厥阴属肝,为风木之脏;厥阴肝气旺,则合少阳胆火侵凌阳明中土,致中土虚而失却升清降浊之职,浊气上逆而生瘨胀。这样理解,便将原因与结果,即病因与症状统一起来了。

再三强调乌梅丸是从整体综合调节土木失和证候的最佳复方,这一新颖提法我是第一次听到。长期以来,在大家的印象中,乌梅丸是治疗蛔厥证的专方。而中医的蛔厥证,相似于西医的胆道蛔虫症。这就大大限制了乌梅丸这一千古名方的使用范围。

历代不少医家把乌梅丸视作蛔厥专方,说什么乌梅丸苦酸辛同用,使“蛔得酸则静,得苦则下,得辛则伏”,说得活灵活现,好像亲眼目睹,其实不过是假设或推测而己。

观《伤寒论》乌梅丸方证条文最后有“又主久利”四字,清代伤寒名家柯韵伯据此而言曰:“看厥阴诸证与本方相符,下之利不止,又与‘主久利’句合,则乌梅丸为厥阴主方,非只为蛔厥之剂矣。”又曰:“仲景此方,本为厥阴诸证立法,叔和编于吐蛔条下,令人不知厥阴之主方,观其用药与诸证符合,岂止吐蛔一证耶。”

现代中医高校《伤寒论》教材亦完全采纳柯氏的卓见,还进一步指出:继柯氏之后,《医宗金鉴》、章虚谷等皆强调乌梅丸为厥阴正治之主方,是符合乌梅丸组方精神与临床实际的。

本方重用乌梅,既能滋肝,又能泄肝,酸与甘合则滋阴,酸与苦合则泄热,是乌梅丸配伍意义的主要方面。另一方面辛与甘合,能够温阳;辛与苦合,又能通降,所以用于厥阴病阴阳两伤,木火内炽最为允当。

把乌梅丸视作蛔厥专方确实违背了仲景本意。记得80年代初期江老曾撰文指出,后世医家对蛔厥的理解也是有违仲景本意的。

江老提倡读仲景之书,要奉原著为圭臬,一字一句都要弄个水落石出。

观《伤寒论》厥阴病篇乌梅丸证(338条)原文:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔:今病者静而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。”

——历代医家注解此条之蛔厥证,皆以吐蛔、腹痛伴厥逆作解,今则径谓蛔厥与西医之胆道蛔虫症相类似。

但江老治多例蛔厥,既不腹痛吐蛔,也不厥逆,却与原文对蛔厥证“静而复时烦……须臾复止”的生动描绘相符合。

如曾治某患儿,1岁半,麻疹愈后阵阵心烦。初诊为麻后余热,予养阴清心之剂不效,烦躁益频。每见家人进餐即索食,甫入口,烦躁大作,遍地滚爬呼叫,约1分钟许复安静如常。

江老亲见此状,恍然大悟曰:“此非蛔厥乎!”乌梅丸方证中描述蛔厥的特征为“今病者静,而复时烦者……蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出……”与此患儿的症状特征完全符合。

遂投乌梅丸改汤,去方中的桂、附、姜、辛等温燥药,加川楝子、槟榔、鹤虱等驱虫药。服1剂,次日大便下如污泥,中有蛲虫无数,或死或活,从此不再烦躁矣。

江老又曾治某患儿,5岁,麻疹愈后阵阵烦躁,发作时咬人,甚至自咬手指手背,致令双手化脓感染。入院后西医诊为“麻后脑病”,予镇静剂治疗10余日无效。其烦躁亦以得食而作、须臾复止为特征,江老亦诊为蛔厥,按法用乌梅丸加减治之,果连日不断排出蛔虫数十条,烦躁亦愈。

如果江老不能熟记乌梅丸方证原文,或虽能熟记,但临证时“相对斯须,便处汤药”,如何识得蛔厥真面目?江老说他每玩味乌梅丸方证条文时,未尝不遥想仲景当年,若非亲见其症状特征,如何能描绘得如此形象生动、精细入微!

他曾指岀,古今注家对蛔厥的解释也有至理而不可偏废,但乌梅丸方证条文本为论述脏厥与蛔厥的区别,前者言“其人躁无暂安时”,后者言“病者静而复时烦,须臾复止”。

皆言烦言躁而未言疼痛与厥逆,如果我们一见“厥”字便意会为昏厥,则去道远矣。又前案系蛲虫为患,可知蛔厥之虫患,非只蛔虫之一端也。若非躬亲体察,焉能有此发现?

20多年前发表的运用乌梅丸的医案,发现多不用乌梅丸原方,而是用加减方。如用椒梅汤治小儿久泻伤肝阴,用连梅汤治小儿久泻伤肾阴等。

之所以如此,据说是老师早年受叶天士、吴鞠通影响很深,在用乌梅丸时,亦遵叶、吴惯例,多不用方中的桂枝、细辛、黄柏,是这样的吗?

叶天士治疗木邪犯土的疟和痢,必用乌梅丸化裁,多不用方中的桂枝、细辛、黄柏;吴鞠通则一脉相承。

我早年对此不仅盲从,而且还“小心求证”,为之找理论根据,说什么这3味药既不入厥阴肝经和少阳胆经,也不入太阴脾经和阳明胃经,用之无所裨益。

而阅历渐多,方知理论归理论,临证时这3味药,尤其是桂枝与细辛还是不去为妥。

曾治一媪,常年腹胀、嘈杂、胃灼热,诸方少效,乃试用乌梅丸。因其热象较明显,便减去桂、附、姜、辛,服3剂效不彰;遂复入附、姜,又服2剂,效亦不佳;不得已将桂、辛一齐加入,即使用原方,1剂即奏显效。

从此使用乌梅丸,无论有无热象,均径用原方不加减。

中药归经理论认为桂枝与细辛不入肝经,临床上却未必如此。

曾治本院一媪,年近6旬,宿患肾上腺皮质机能减退症,体质很差,更苦于经常小腹作胀,曾遍用消食行气、疏肝解郁、温阳补肾等方药,毫无一效,失去治疗信心。我诊其脉,弦细而紧,舌淡紫,考虑为寒滞厥阴肝经,试投当归四逆加吴茱萸生姜汤,方中重用桂枝30g,北细辛20g(先煎半小时),仅服2剂,小腹胀全消。至今近10年,小腹偶尔作胀时,便照服此方1~2剂即消。

可见桂枝与细辛按归经理论不入肝经,但病人服后却是归了肝经的。有一句四方语说“理论是灰色的,而生活之树是常青的。”中国人则说:“实践出真知。”如此而已,岂有他哉!

作者:余国俊

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