杂集

乌梅丸方

乌梅丸见于《伤寒论》第338条:伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。令病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。

方药组成:乌梅三百枚,细辛六两,干姜十两,黄连十六两,当归四两,附子六两(炮,去皮),蜀椒四两,桂枝六两(去皮),人参六两,黄柏六两。

临证应用

乌梅丸可能是《伤寒论》中最复杂的一首方剂,方中汇集了大寒大热的药物,温热药物除了我们常用的附子干姜,还有桂枝、细辛和蜀椒。寒凉清热的有黄连、黄柏,寒凉药虽然只有两味,但黄连(十六两)却是方中剂量最大的药物。我们把乌梅丸看作寒热药并用的代表方,和柴胡桂枝干姜汤一样,视作厥阴病的代表方。

通过方药组成来推测临床的适应症:首先,乌梅丸不具备明显的解表效果,虽然方中有桂枝六两,但是剂量相对较轻,而且还是丸剂,我们之前分析了,桂枝汤的解肌发汗作用更多在于辅汗法及生姜的辅助作用,因此乌梅丸中虽然有桂枝,但剂量相对较小,而且是丸剂,所以乌梅丸不具备解表发汗的效果,不属于表证。

从方药组成来看,既有清热的药物,又有温阳的药物,以方测证来看本方证存在着寒热错杂的情况,同时寒热症状相对都比较明显。方中除了清热温阳的药物之外,还有两个补虚的药物,一个是人参,一个是当归,起到益气养血补虚的作用。

目前报道乌梅丸所治疗的疾病大多数是关于下利、久利的,沿用乌梅丸的“又主久利”。故六经辨证为厥阴病,出现了寒热错杂且以久利为主症的时候,就是乌梅丸方证。

临床应用时,第一我们要先辨六经,辨六经是属于半表半里证,寒热错杂,厥阴病的时候,同时又是以久利为主要症状的时候,表现为大便频、便溏、病程久的时候,我们可以考虑是乌梅丸方证。

方证疑难解析

有人认为乌梅丸是病位在里的阳证与病位在里的阴证合病,也就是阳明太阴合病,以方测证来看似乎没有问题,但我们并不认为乌梅丸属于阳明太阴合病,这是什么原因呢?

阳明病是偏于热的,太阴病是偏于虚的,从六经角度来说,与其把乌梅丸归为阳明太阴合病,不如把它归为厥阴病更为合适,因为厥阴病本身是寒热错杂的,病位在半表半里,一般情况下是不会出现下利的症状。下利、久利,属于胃肠症状,之前讲太阴病篇的时候说过,胃肠道症状多属于太阴,但是在一些特殊情况下也可以出现,比如厥阴病提纲条文第326条:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。条文就有“利不止”。

厥阴病本身属于上热下寒,下寒的重的情况下,或者给予了错误的下法加重了下寒,就会导致“利不止”。因此把乌梅丸归属为厥阴病,而不是阳明太阴合病,也不是少阳太阴合病。

柴胡桂枝干姜汤和乌梅丸有什么区别?

两个方证共同点都是属于厥阴病,属于厥阴病的上热下寒,用药都是寒热并用,但是柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤化裁而来,用柴胡、黄芩、天花粉、生牡蛎来清热,因此柴桂姜汤的上热和小柴胡汤有相似性,口苦咽干目眩心烦眠差更为常见。乌梅丸主久利,苦能坚阴燥湿,可以止泻,所以乌梅丸用的是黄连黄柏来清热,同时黄连黄柏的苦寒也可以达到止泻的作用,不论是后世的二妙散中的黄柏,还是古人治疗下利用的黄连,包括当前的黄连素(盐酸小檗碱),都是这个道理。条文中乌梅丸又主久利,在久病的情况下,往往会形成虚实寒热错杂的情况。虽然都是上热,但用药还是不同的,需要根据病情来选择合适的用药。

柴桂姜汤的下寒可以表现为大便溏,也可以表现为大便干,程度相对轻,所以只用桂枝干姜,如果下寒明显的话,我们可以再加四逆汤或四君子汤等。乌梅丸的又主久利,下寒自然更重,在桂枝干姜的基础上,加入附子、细辛、蜀椒来增强温阳散寒的作用,力量明显大于柴桂姜汤。加附子能理解,蜀椒辛温可以散寒,宣通阳气,加细辛是因为久利一般会存在水饮,细辛能温阳化饮,如小青龙汤方证中的细辛、干姜。

医案

王某,女,51岁,病例号205096,初诊日期1987年7月7日。

星期三下午3点,突发呕吐,右上腹攻痛,每5分钟呕吐一次,为胃内容物及黄水,于本单位(农科公司)肌注阿托品及杜冷丁,腹痛暂缓解,但不久腹痛又作。4点来本院急诊做B超,诊断为“胆道蛔虫症”,注射阿托品及吗啡后疼痛缓解。10点又疼痛难忍,故来急诊输液,青霉素滴注,效不显,准备手术治疗。第二天又恶心呕吐黄水,右上腹痛甚,要求中医会诊。症见:口苦,咽干,但不思饮,自觉往来寒热,大便稀溏,右上腹压痛,舌暗舌苔白润,脉沉细。

此属上热下寒的半表半里阴证,予乌梅丸去黄柏加黄芩汤:乌梅15克,党参10克,川椒15克,细辛6克,黄连6克,干姜6克,桂枝10克,制附片6克,当归10克,黄芩10克。结果:午后1:00服药,2:00痛止、吐止。继服二剂,痛未再发。B超未见异常。

按:本案为乌梅丸验案,临床辨治思路是先辨六经再辨方证,我们看到主要症状就是口苦咽干,自觉往来寒热,这属于典型的半表半里证。有的医者说但见一证便是不必悉具,如果只看到这里就盲目的给予小柴胡汤就错了,应认真采集四诊信息后再下结论。我们再看,患者同时伴有不思饮、大便溏稀、脉沉细、舌暗苔白润,这是明显的上热下寒,从脏腑辨证角度来说是胆热脾寒,从经方角度来说,这就是一个半表半里证的上热下寒,所以辨证为厥阴病。六经辨病清楚后,还需要细辨方证,这个患者的主症特点是什么?腹痛、大便溏稀,虽然不是久利,但近似于下利,因此属于乌梅丸方证。这个医案用了乌梅丸去黄柏加黄芩,是因为上热比较明显,所以用黄芩来清上热,治疗效果较好。

作者:马家驹

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