乌梅丸的临床应用与析疑

乌梅丸方

乌梅丸见于《伤寒论》第338条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。

方药组成：乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两，桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两。

临证应用

乌梅丸可能是《伤寒论》中最复杂的一首方剂，方中汇集了大寒大热的药物，温热药物除了我们常用的附子干姜，还有桂枝、细辛和蜀椒。寒凉清热的有黄连、黄柏，寒凉药虽然只有两味，但黄连（十六两）却是方中剂量最大的药物。我们把乌梅丸看作寒热药并用的代表方，和柴胡桂枝干姜汤一样，视作厥阴病的代表方。

通过方药组成来推测临床的适应症：首先，乌梅丸不具备明显的解表效果，虽然方中有桂枝六两，但是剂量相对较轻，而且还是丸剂，我们之前分析了，桂枝汤的解肌发汗作用更多在于辅汗法及生姜的辅助作用，因此乌梅丸中虽然有桂枝，但剂量相对较小，而且是丸剂，所以乌梅丸不具备解表发汗的效果，不属于表证。

从方药组成来看，既有清热的药物，又有温阳的药物，以方测证来看本方证存在着寒热错杂的情况，同时寒热症状相对都比较明显。方中除了清热温阳的药物之外，还有两个补虚的药物，一个是人参，一个是当归，起到益气养血补虚的作用。

目前报道乌梅丸所治疗的疾病大多数是关于下利、久利的，沿用乌梅丸的“又主久利”。故六经辨证为厥阴病，出现了寒热错杂且以久利为主症的时候，就是乌梅丸方证。

临床应用时，第一我们要先辨六经，辨六经是属于半表半里证，寒热错杂，厥阴病的时候，同时又是以久利为主要症状的时候，表现为大便频、便溏、病程久的时候，我们可以考虑是乌梅丸方证。

方证疑难解析

有人认为乌梅丸是病位在里的阳证与病位在里的阴证合病，也就是阳明太阴合病，以方测证来看似乎没有问题，但我们并不认为乌梅丸属于阳明太阴合病，这是什么原因呢？

阳明病是偏于热的，太阴病是偏于虚的，从六经角度来说，与其把乌梅丸归为阳明太阴合病，不如把它归为厥阴病更为合适，因为厥阴病本身是寒热错杂的，病位在半表半里，一般情况下是不会出现下利的症状。下利、久利，属于胃肠症状，之前讲太阴病篇的时候说过，胃肠道症状多属于太阴，但是在一些特殊情况下也可以出现，比如厥阴病提纲条文第326条：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。条文就有“利不止”。

厥阴病本身属于上热下寒，下寒的重的情况下，或者给予了错误的下法加重了下寒，就会导致“利不止”。因此把乌梅丸归属为厥阴病，而不是阳明太阴合病，也不是少阳太阴合病。

柴胡桂枝干姜汤和乌梅丸有什么区别？

两个方证共同点都是属于厥阴病，属于厥阴病的上热下寒，用药都是寒热并用，但是柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤化裁而来，用柴胡、黄芩、天花粉、生牡蛎来清热，因此柴桂姜汤的上热和小柴胡汤有相似性，口苦咽干目眩心烦眠差更为常见。乌梅丸主久利，苦能坚阴燥湿，可以止泻，所以乌梅丸用的是黄连黄柏来清热，同时黄连黄柏的苦寒也可以达到止泻的作用，不论是后世的二妙散中的黄柏，还是古人治疗下利用的黄连，包括当前的黄连素（盐酸小檗碱），都是这个道理。条文中乌梅丸又主久利，在久病的情况下，往往会形成虚实寒热错杂的情况。虽然都是上热，但用药还是不同的，需要根据病情来选择合适的用药。

柴桂姜汤的下寒可以表现为大便溏，也可以表现为大便干，程度相对轻，所以只用桂枝干姜，如果下寒明显的话，我们可以再加四逆汤或四君子汤等。乌梅丸的又主久利，下寒自然更重，在桂枝干姜的基础上，加入附子、细辛、蜀椒来增强温阳散寒的作用，力量明显大于柴桂姜汤。加附子能理解，蜀椒辛温可以散寒，宣通阳气，加细辛是因为久利一般会存在水饮，细辛能温阳化饮，如小青龙汤方证中的细辛、干姜。

医案

王某，女，51岁，病例号205096，初诊日期1987年7月7日。

星期三下午3点，突发呕吐，右上腹攻痛，每5分钟呕吐一次，为胃内容物及黄水，于本单位（农科公司）肌注阿托品及杜冷丁，腹痛暂缓解，但不久腹痛又作。4点来本院急诊做Ｂ超，诊断为“胆道蛔虫症”，注射阿托品及吗啡后疼痛缓解。10点又疼痛难忍，故来急诊输液，青霉素滴注，效不显，准备手术治疗。第二天又恶心呕吐黄水，右上腹痛甚，要求中医会诊。症见：口苦，咽干，但不思饮，自觉往来寒热，大便稀溏，右上腹压痛，舌暗舌苔白润，脉沉细。

此属上热下寒的半表半里阴证，予乌梅丸去黄柏加黄芩汤：乌梅15克，党参10克，川椒15克，细辛6克，黄连6克，干姜6克，桂枝10克，制附片6克，当归10克，黄芩10克。结果：午后1：00服药，2：00痛止、吐止。继服二剂，痛未再发。Ｂ超未见异常。

按：本案为乌梅丸验案，临床辨治思路是先辨六经再辨方证，我们看到主要症状就是口苦咽干，自觉往来寒热，这属于典型的半表半里证。有的医者说但见一证便是不必悉具，如果只看到这里就盲目的给予小柴胡汤就错了，应认真采集四诊信息后再下结论。我们再看，患者同时伴有不思饮、大便溏稀、脉沉细、舌暗苔白润，这是明显的上热下寒，从脏腑辨证角度来说是胆热脾寒，从经方角度来说，这就是一个半表半里证的上热下寒，所以辨证为厥阴病。六经辨病清楚后，还需要细辨方证，这个患者的主症特点是什么？腹痛、大便溏稀，虽然不是久利，但近似于下利，因此属于乌梅丸方证。这个医案用了乌梅丸去黄柏加黄芩，是因为上热比较明显，所以用黄芩来清上热，治疗效果较好。

作者：马家驹