医案

【失眠案】

孙某,女,58岁,退休干部。1998年11月8日诊。

心烦意乱,恶与人言,每日服4片艾司唑仑,只能睡2~4小时,头痛、健忘,已半载有余。脉沉而躁数,两寸盛,舌红、唇暗红。

此郁热扰心,心神不宁。予新加升降散主之。

僵蚕9g,蝉蜕4g,姜黄6g,大黄3g,豆豉10g,焦栀子8g,连翘7g,生甘草6g。

6剂后,已可不服艾司唑仑而睡5~6小时,心烦大减。上方去大黄,加柏子仁15g、麦冬9g、丹参15g。又服8剂,症除,脉已静。嘱服天王补心丹善后。一年后相遇告曰,睡眠正常。

按:脉沉躁数而寸盛,心烦不寐者,显系郁火上扰所致。心烦不寐而有热者,必先泻心火,火除心自安宁。清心火时,当加透泄之品,使热有出路。若火未清而骤予安神宁心之品,则火更郁伏难愈。

栀子豉汤,为辛开苦降之祖方,该方既治火扰于心的心烦懊不得眠、剧则反复颠倒,更伍以升降散者,升清降浊;加连翘者,清心散其热结,诸药相合清透之力更雄。

【不寐案】

刘某,女,27岁,家属。1978年1月17日初诊。

4月前生一死胎后,出现心中热,入夜益甚,夜不成寐,至多一夜可朦胧两小时,头昏,视物不清。脉滑数,舌质正常,无紫纹瘀斑。检其前方,除西药安眠类外,中药养血安神、温胆汤、天王补心、朱砂安神等,久服无效。

余断为瘀血阻遏心窍,神不归而夜不寐。予血府逐瘀汤主之:

桔梗9g,柴胡7g,生甘草6g,桃红各12g,川芎7g,归尾12g,生地15g,赤芍12g,怀牛膝9g,炒枳壳8g,蒲黄9g,丹皮12g。6剂。

1月24日二诊:上药服后,心中热大减,诸症悉轻,每夜可睡五六小时。再服6剂愈。

按:王清任曰:“夜不能睡,用安神养血药治之不效者,此方若神。”心中热者,王氏称“灯笼热”,内有瘀血,血活则退。此案益证王氏所云无讹。

关于瘀血不寐的诊断,典型的固易。而有的并无脉涩、舌暗、痛处不移、夜剧、肌肤甲错、癥瘕等典型征象,而与常法治之不愈,应考虑瘀血所致。此案脉滑数,本当以痰热论治,然以病于死胎,瘀血归心,且有心急心热,即灯笼热,故予血府逐瘀汤治之。中医四版统编教材《内科学》瘀血章,为我大学老师董建华教授所撰。在该章中,对瘀血的诊断,董老师即提出有些瘀血病人未必有明确的瘀血特征,常法不效时,应考虑为瘀血,此话确为经验之谈。

【梦魇】

孙某,女,38岁,工人。2002年7月3日初诊。

患梦魇已6年,睡眠中常觉心胸憋闷不能呼吸,行将窒息,呻吟呼喊,把家人吵醒。将其唤醒后,身出冷汗,惊魂未定,方知是梦。如是者愈发愈频,常二三日一作。昼日活动、工作皆可,微觉气短、胸闷,心悸乏力。多年求治,皆云神经症。予安定、谷维素、维生素B1等,未能取效。亲友劝其祈神驱鬼。脉弦缓。

此心气不足,胸阳不振,入夜阴盛之时,故尔胸闷憋气,予桂枝加附子汤主之。

炮附子12g,桂枝12g,炒白芍12g,炙甘草7g,大枣4枚,茯苓15g,浮小麦30g。7剂。

7月10日二诊:自服药后,未再出现梦魇,精力较前为佳。继服上方14剂。症除,脉力增。告其已愈,可停药。

按:魇出自《肘后方》,属魂魄不守,亦有虚实之分。此素脉缓,平日气短、胸闷、心悸、乏力,故诊为心气不足,胸阳不振,予桂枝加附子汤壮其心阳,心阳足则梦魇自除。

作者:李士懋、田淑霄

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