医案

一、病例介绍

李某,男,43岁,北京人,某厂干部。

主诉:1978年10月,无明显诱因而自觉双下肢发凉。

厂医诊为肾阳虚证,用了金匮肾气丸、虎骨酒,青娥丸等大量温补之药,而病情未能控制,仍逐渐发展。冷感向上至腰部,向下则冷至足心,如赤脚立冰上,寒冷彻骨。同时伴有下肢麻木,痒如虫行,小便余沥与阳痿等证。

曾先后在北京医院、首都医院、友谊医院检查,均未见异常,而建议中医治疗。虽服补肾壮阳、益气和血等中药二百余剂,未能见效。于1980年1月11日转请刘渡舟教授诊治。

患者素体健康,面部丰腴,两目有神,舌质色绛、少苔,脉弦而略数。问其饮食如故,大便不爽,小便短少而发黄。

初投四逆散,按阳厥之证治之,药进三剂,厥冷依然,乃又反复追询其病情,患者才说出睡眠不佳,且多乱梦,而时心烦,容易汗出。

视其舌尖红如杨梅,脉来又数,反映了阴虚于下而心火独旺于上之证。其证与黄连阿胶汤颇为合拍。

《伤寒论》第303条云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”

说明了水火阴阳不相交通的治则。

此证因心火上炎,无水以承,是以心烦少寐、多梦汗出;火盛于上,阳气不能下达,使下肢不得阳气之温,上下阴阳不相顺接,是以为厥。

四逆散疏气通阳而不能泻上盛之火,是以服药无效。乃疏下方治疗。

黄连9g,黄芩3g,白芍6g,阿胶9g(烊化),鸡子黄两枚(自加)。

上五味,以水三碗,先煮三物,取一碗,去滓,纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得,分两次服下。

服药三剂后,患者即觉下肢寒冷麻木之感逐渐消退,心烦、汗出、失眠多梦等证均有明显好转,小便余沥和阳痿亦有所改善。察其舌,仍红赤而少苔,脉弦而微数,继宗原法治之。

处方:黄连9g,阿胶10g(烊化),黄芩3g,白芍9g,鸡子黄两枚(自加),牡丹皮6g。六剂,煎服法同前。

1月30日,适值降雪,寒风凛冽,但患者并无异常寒冷之痛苦,腰以下厥冷证基本告愈。一个月后,据患者言,未再复发。

二、病例分析

肾为水脏,心为火脏。在正常情况下,水与火相互制约,相互为用。如《素问六微旨大论》云:“君火之下,阴精承之。“这就是说,君火位于上,必下济于肾水,方可阳施阴化,而不形成水寒之证;

肾水在下,必上滋于心火,方使心火不至于独亢。从而,使水火阴阳保持着相对平衡的状态,即所谓“阴平阳秘,精神乃治”。

此例患者,属于阴阳上下阻绝不通,水火不相既济之证。

因此,表现在上则见有心火亢盛的心烦、汗出、失眠多梦、舌红少苔、脉数等证;在下则见有腰以下厥冷、小便余沥、阳痿等证。

故投黄连阿胶汤以泻南补北,交通心肾,而达到水火既济的功效。

方中以黄连、黄芩直折心火,导火下行而交于肾水,鸡子黄甘寒以润胃,芍药之酸收以交阴阳,阿胶甘温以滋血,合黄连则滋补而不腻,芩连得阿胶、鸡子黄清热而不燥。

另以牡丹皮清热凉血,治血中伏火而除烦热。

如是则心火得以下行,肾水得以上滋,心肾得交,水火既济,阴阳调和,则诸证自愈。

据此,我们认为:学习《伤寒论》的关键,应掌握其辨证论治的精神实质,决不能生搬硬套。

此例患者的病证虽异于经文,而病机则相同,故用黄连阿胶汤治疗取得较好疗效。

作者:王庆国

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