医案

李某女性38岁 2021.10.18初诊

患者自入秋一次感冒开始,间断喉痒咳嗽。服用大量中西药物,病情反复发作。行胸部CT、肺功能等检查考虑“咳嗽变异性哮喘”。因不愿服用西药而求助中医。

刻下:咽中异物感,咽痒咳嗽,痰白量不多,无明显口干口苦,无鼻塞流涕,偶伴胸闷,二便可,无明显汗出,舌淡苔润,脉沉弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12紫苏子18

陈皮15生姜10桔梗10苦杏仁10

枳壳10党参10

7剂水煎服,分早晚两次温服 每日一剂/7天。

二诊:2021.10.25

患者自诉服上药咳嗽减轻不明显,仍伴有咽部异物感,受凉或闻及异味后咳嗽明显。胸闷减,咽干,无明显口苦,食欲差,二便可,无汗出,舌淡苔白,脉弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12苏子18

苦杏仁10陈皮15干姜10桔梗10

五味子15柴胡12黄芩10炙甘草6

7剂水煎服,分早晚两次温服 每日一剂/7天。

三诊:2021.11.01

咽部异物感减轻,咽干减,咳嗽仍无明显变化,受凉后加重,痰量同前,无口干口苦,无鼻塞流涕,无汗出,怕冷,手脚凉,二便可,舌淡苔白润,脉沉弱。

姜半夏15厚朴10茯苓12苏子18

苦杏仁10陈皮15生姜10桔梗10

黑顺片15麻黄10细辛6

7剂水煎服,分早晚两次温服 每日一剂/7天。

三天后患者电话反馈,本次就诊当晚服药后,遵医嘱发汗一次,自感身体特轻松,咳嗽明显减轻,第二天倍感有精神,咽部异物感消失,从未有过的轻快感,第三天晨起几乎未有咳嗽。嘱其将剩下药物喝完。

按:回顾本案整个辨治过程,初诊患者无明显鼻塞流涕,无身痛等除外表证。咽部异物感明显,咽痒咳嗽,痰白,偶伴胸闷,舌淡苔润,脉沉弱,辨证为太阴病痰饮水湿证,故予半夏厚朴汤合茯苓饮温阳行气化饮治疗,药后症状改善不明显。

二诊考虑太阴病痰饮水湿证存在无疑,又据咽干、胸闷、食欲差等考虑存在半表半里证,辨证厥阴太阴合病,予六味柴胡汤合半夏厚朴汤治疗,效果仍不明显。

三诊时反思,疗效欠佳必存在辨证错误,重新详细采集四诊信息后发现,患者虽无鼻塞流涕,身痛等,但咳嗽受凉后加重,无汗,怕冷,手脚凉,考虑应有表证未解,加之痰饮水湿证仍存在,舌淡脉弱提示阴证,辨证为外邪里饮的少阴太阴合病,予麻黄附子细辛汤合半夏厚朴汤治疗,加用辅汗法,汗出后诸症速愈。

中医治病有无疗效的关键在于方证是否辨证准确。方从法出,法随证立,而辨证的准确与否又和四诊信息采集密切相关。本案前两诊因四诊不够全面加之其表证亦不典型,故而忽略了表证的存在。

临床中表里合病比单一一经病更多见,表里合病必应遵循表里合病的治疗原则:1、阳证的时候先表后里或表里双解。2、阴证的合病,里证急迫则先里后表,舍表救里。里证不急迫则表里双解。3、外邪里饮的合病,表里双解。本案证属外邪里饮,单纯化饮而表不解,表不解饮亦难去。表证未解,则里气难和;单纯治里而忽视了表证,表证不去易引邪入里,导致疾病迁延加重甚或产生变证,故表不解则病难解。

作者:王海龙

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