医理

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】

伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格[1],更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。(伤寒论:359)干姜黄芩黄连人参汤方干姜黄芩黄连人参各三两上四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。

注释:

[1]寒格:上热下寒相格拒。

【功效配伍】

干姜黄芩黄连人参汤清上温下,辛开苦降,调和脾胃。方中黄芩、黄连苦寒泄降,以清上热;干姜辛温,直入中焦,守而不走,温阳开结以散下寒;人参甘温,补脾益气,扶助正气,并防黄芩、黄连苦寒伤胃。诸药相配,辛开苦降甘补,清上温下补中,调和脾胃,但偏重苦寒泄降。本方取黄芩、黄连之寒及干姜之热,寒热异气,分走上下,以达清上温下,是取气不取味,故水煮去滓,不必再煎煮。

上四味药,水煮,去滓,分二次温服。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》:辛以散之,甘以缓之,干姜、人参之甘辛,以补正气;苦以泄之,黄连、黄芩之苦,以通寒格。

2.王子接《绛雪园古方选粹》:厥阴寒格吐逆者,阴格于内,拒阳于外而为吐,用芩、连大苦,泄去阳热,而以干姜为之向导,开通阴寒。但误吐亡阳,误下亡阴,中州之气索然矣,故必以人参补中,俾胃阳得转,并可助干姜之辛,冲开阴格而吐止。

3.许宏《金镜内台方议》:用干姜为君,以散逆气,而调其阳,辛以散之也;以黄连为臣,而和其阴;黄芩为佐,以通寒格,苦以泄之也;人参为使,而和其中,补益真气,甘以缓之也。

4.陈修园《伤寒论浅注》:此言厥阴,因吐下而为格阳证也。若汤水不得入口,去干姜加生姜汁少许,徐徐呷之。此少变古法,屡验。

5.陈修园《长沙方歌括》:方名以干姜冠首者,取干姜之温能除寒下,而辛烈之气又能开格而纳食也。家君每与及门论此方及甘草附子汤,谓古人不独审病有法,用方有法,即方名中药品之前后亦寓以法。善读书者,当读于无字处也。

【方证论治辨析】

干姜黄芩黄连人参汤治上热下寒格拒证。症见伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,下利,饮食人口即吐。

伤寒本自寒下,当指素日患虚寒下利,医者误用吐法或下法,却继发寒热格拒;医者又不辨,再次施用涌吐、攻下诸法,更伤脾胃,引邪入内,邪热内陷于上,阳气重伤于下,以致上热下寒,使寒热格拒加重。中焦脾胃升降受阻,上热则胃气不降,浊热不去,故饮食入口即吐;下寒则脾气不升,清气下趋,故下利。证属上热下寒,寒热格拒,故治以干姜黄芩黄连人参汤寒温并用,清上温下,辛开苦降,调和脾胃。

【用方思路】

干姜黄芩黄连人参汤与黄连汤皆能清上温下,治上热下寒证,但前方寒热异气分走上下,各司其职,而后方偏于调和交通上下寒热之气。干姜黄芩黄连人参汤与半夏泻心汤,方中均有黄芩、黄连、干姜,但煎煮方法不同,前方去滓后不必再煎,是取气不取味,以分治上热下寒之气;后方去滓再煎,促使药之性味合和,专攻于中焦,以治寒热错杂之气。干姜黄芩黄连人参汤临床用于治疗急慢性胃炎、胃肠炎、痢疾、消化性溃疡、胆囊炎、尿毒症等疾病。

【医案举例】

(1)汪石山医案:一人年逾六十余,色紫,平素过劳,好酒,病膈,食至膈不下,则就化为脓痰吐出,食肉过宿,吐出尚不化也。初卧则气壅不安,稍久则定。医用五膈宽中散,丁沉透膈汤,或用四物加寒凉之剂,或用二陈加耗散之剂,罔有效者。来就余治,脉皆浮洪弦虚。余曰:此大虚症也,医见此脉以为热症而用凉药,则欲助其阴,而伤其阳;若以为痰为气,而用二陈香燥之剂,则欲耗其气而伤其胃,是以病益甚也,况此病得之酒与劳也,酒性酷烈耗血耗气,莫此为甚,又加以劳伤其胃,且年逾六十,血气已衰,脉见浮洪弦虚,非吉兆也。宜以人参三钱,白术、当归身、麦冬各一钱,白芍八分,黄连三分,干姜四分,黄芩五分,陈皮七分,香附六分,煎服五帖,脉敛而膈颇宽,食亦进矣。[陈桶.钦定四库全书·医家类·石山医案.上海:上海人民出版社,2005.]

(2)俞长荣医案:白叶乡林某,50岁,患胃病已久。近来时常呕吐,胸膈痞闷,一见食物便产生恶心感,有时勉强进食少许,有时食下即呕,口微燥,大便溏泻,一日两三次,脉虚数。与干姜黄芩黄连人参汤。处方:潞党参15g,北干姜9g,黄芩6g,黄连4.5g。水煎,煎后待稍和时分4次服。

本证属上热下寒,如单用苦寒,必致下泻更甚,单用辛热,必致口燥、呕吐增剧。因此,只宜寒热、苦辛并用,调和其上下阴阳。又因素来胃虚,其脉虚弱,故以潞党参甘温为君,扶其中气。药液不冷不热分4次服,是含“少少以和之”之意。因胸间痞闷热格,如果顿服,虑其药被拒不入。

服1剂后,呕恶、泄泻均愈。因病者中寒为本,上热为标,现标已愈,应扶其本。仍仿《黄帝内经》“寒淫于内,治以甘热”之旨,嘱病者购生姜、红枣各500g,切碎和捣,于每日三餐蒸饭时,量取一酒盏,置米上蒸熟,饭后服食。取生姜辛热散寒和胃气,大枣甘温健脾补中,置米上蒸熟,是取得谷气而养中土。

服1个疗程(即尽1000g姜、枣)后,胃病几y大半,食欲大振。后病者又照法服用1个疗程,胃病因而获愈。[俞长荣.伤寒论汇要分析.福州:福建科学技术出版社,1964:173.]

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