医案

2021年10月26日下午,门诊接诊了一位患者,以午后发热一月余来诊。老年男性,有40余年的吸烟史,平时活动后易乏力、短气。

2月前,因胸闷到沂水某三甲医院检查后,当地医师建议心脏放置支架治疗。患者家属及子女听后对病情十分重视,遂接至北京,在某医院进行系统检查及治疗。经检查后,医生告知患者及家属血管狭窄确实存在,但现在仍可进行药物治疗,不必急于放置心脏支架。患者遂未放置支架而归家。

1月前,患者无明显诱因于下午4点左右出现发热不适症状,自测体温多在37.5℃~38℃之间。多次新冠核酸检查无异常。服感冒药后可缓解,但明日仍会继续发热,每日如此。在发热期间曾找中医进行治疗,服之10余剂而无效。余查看处方,多为补气补血、活血化瘀、滋阴清热之方药。

追问得知,发热时不出汗,会有轻微怕冷。望舌,诊脉后,遂处方:桂枝加厚朴杏子汤。

记录如下:

主诉:下午4点左右发热,怕冷。

刻下:平时偶有憋喘,活动后加重。

舌红、苔薄黄;左脉浮略弱,右脉浮,沉取略滑。

桂枝10g 白芍10g 甘草6g 厚朴15g 苦杏仁15g 生姜三片,大枣四枚(擘)

3付。嘱服药时,头煎在下午2点左右温服,着厚衣,取微汗,忌生冷。

患者服完两剂后电话告知,服第一剂时,下午发热即觉减轻,身体舒适。服完两剂已无发热,问剩余一剂是否还要服用?余嘱继续服用。

11月1日,患者前来复诊,诉药后已无发热,并欣喜诉说平日之咳喘短气亦见减轻。现欲再服中药,调理平日咳喘。

病案分析:

患者发热,伴有怕冷,辨为表证;虽然不汗出,但脉浮弱,而无表实之象,亦无明显入阴之表现,且有《伤寒论》54条“时发热”之症,故辨为太阳表虚之桂枝汤方证。又根据《伤寒论》18条:喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。最终选方,桂枝加厚朴杏子汤。

思考:

一、单纯的桂枝汤证,在应用桂枝汤时必须要重视“取微似汗”。

二、对于“时发热”之疾病,若可适用桂枝汤时,必须重视“先其时发汗”。胡老谓一时就是一个时辰,即现在的2个小时。

三、有汗用桂枝,无汗用麻黄。胡老讲座中虽有“有汗用桂枝,无汗用麻黄”的论述,但胡老实指是通过有汗、无汗的描述来阐述表虚、表实的病机。有汗,提示津液有所亡失;无汗,提示津液充实。故使用桂枝汤的依据应是太阳表虚。因为在临床实践当中也会出现无津做汗的情况。就如此案,虽然表现无汗,但因长期服用感冒药及脉象浮弱考虑津液有所亡失,故辨为表虚,从而应用桂枝汤。

四、新邪与旧疾。当身体素有某类疾病,或是某种明显的体质时,若发生新病,无论有无引起或加重原有疾病(或体质),在治疗方向上没有明显冲突时,可适当兼顾原有疾病(或体质)。

五、桂枝加厚朴杏子汤的归经。冯老在黄皮书中曾将桂枝加厚朴杏子汤暂时试归于太阳太阴合病。因为冯老认为“喘家”多有里饮为患,而在本案中,患者脉象右侧略见沉滑,亦似有里饮表现。但是《伤寒论》43条论述“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。”则表示此方亦可适用于气上冲的微喘之症。故余认为虽然桂枝加厚朴杏子汤方证多见于太阳太阴合病,但还是应以桂枝汤的太阳表虚为根本,即胡老谓“桂枝汤证而兼见咳逆喘满者”。

六、午后发热与长期低热。午后发热不可执着于阴虚潮热、阳明潮热、湿温潮热等分型。长期低热亦不可执着于气虚发热、阴虚发热、气郁发热等分型。前医中药无效即是误于仰仗理论,而又于细处鉴别缺失。同时,较之以《内经》为根据的对疾病的中医分型,不如胡老根据《伤寒论》解读出的六经八纲分型对疾病的鉴别诊断更为实用、有效。

患者一月之疾,竟得三日即解,实是仲景之功,亦是胡老、冯老传授之功。一则小医案,分享于关注胡冯经方体系的各位同道。

作者:刘相爱

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