医理

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】

伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭[1],胁下有水气,腹中雷鸣[2],下利者,生姜泻心汤主之。(伤寒论:157)生姜泻心汤方生姜四两(切)甘草三两(炙) 人参三两干姜一两黄芩三两半夏半升(洗)黄连一两大枣十二枚(擘)上八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

注释:

[1]干噫食臭:指嗳气中有腐馊的食物气味。噫(ai),音义同嗳;臭(xil) , 指气味。

[2]腹中雷鸣:形容腹中有辘辘作响的声音。

[辨证要点]

本方在半夏泻心汤运用规律的基础上,兼食积、饮停。在具体运用时不必食积与饮停二者兼备,凡寒热错杂或兼食积,或兼饮停,以致中焦升降失职者,皆可选用本方治疗。治疗胃肠道疾患时,只要抓住虚实夹杂、湿热并存的病机,有脘腹胀满、呕吐、泄利、呃逆等症,均可选择使用。

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均为治疗心下痞的方剂,皆以脾胃升降失常,寒热错杂而出现的心下痞满与呕利等症为主。三方药物相仿,治疗略同,但同中有异,其中辛开苦降甘调而各有侧重。半夏泻心汤证以心下痞兼呕为主;生姜泻心汤以心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣与下利为主。甘草泻心汤则以痞利俱甚,谷气不化,客气上逆,干呕心烦不得安为主。

[仲景方论]

《伤寒论》第157条:伤寒,汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。

[注家方论]

1.方有执《伤寒论条辨》:生姜大枣,益胃而健脾,黄芩黄连,清上而坚下,半夏千姜,蠲饮以散痞,人参甘草,益气而和中。然则泻心者,健其脾而脾输,益其胃而胃化,斯所以为泻去其心下痞硬之谓也。

2.柯韵伯《伤寒附翼》:病势已在腹中,病根犹在心下,总因寒热交结于内,以致胃中不和。若用热散寒,则热势猖獗,用寒攻热,则水势横行,法当寒热并举,攻补兼施,以和胃气。故用芩连除心下之热,干姜散心下之痞,生姜半夏去胁下之水,参甘大枣培腹中之虚。因太阳之病为在里,故不从标本,从乎中治也。且芩连之苦,必得干姜之辛,始能散痞。人参得甘枣之甘,协以保心。又君生姜佐半夏,全以辛散甘苦之枢,而水气始散,名曰泻心,实以安心也。

3.王子接《绛雪园古方选粹》:胃阳虚不能行津液而致痞者,唯生姜辛而气薄,能升胃之津液,故以名汤。干姜、半夏破阴以导阳,黄芩、黄连泻阳以交阴,人参、甘草益胃安中,培植水谷化生之主宰,仍以大枣佐生姜,发生津液,不使其再化阴邪,通方破滞宣阳,是亦泻心之义也。

4.张志聪《伤寒论集注》:生姜半夏,宣达阳明胃气上输于脾;千姜大【,资益脾气以行于胃;甘草人参,补助中土,配芩连以泻心下之痞硬。

5.吴谦《医宗金鉴》:名生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气,人参、大枣补中州之土虚,干姜甘草以温里寒,黄芩、黄连以泻痞热,备乎虚水寒热之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?

【医案举例】

(1)岳美中医案:胡某,男性。患慢性胃炎,自觉心下有膨闷感,经年累月当饱食后嗳生食气,所谓“干噫食臭”;腹中常有走注之雷鸣声。体形瘦削,面少光泽。认为是胃机能衰弱,食物停滞,腐败成气,增大容积,所谓“心下痞硬”;胃中停水不去,有时下走肠间,所谓“腹中雷鸣”。以上种种见症,都符合仲景生姜泻心汤证,因疏方予之。生姜12g,炙甘草9g,党参9g,干姜3g,黄芩9g,黄连3g(忌用大量),半夏9g,大枣4枚(擘),以水8盅,煎至4盅,去滓再煎,取2盅,分两次温服。服1周后,所有症状基本消失,惟食欲不振,投以加味六君子汤,胃纳见佳。[中国中医研究院.岳美中医案集.北京:人民卫生出版社,2005:44.]

(2)刘渡舟医案:潘某,女,49岁,湖北潜江人。主诉心下痞满,噫气频作,呕吐酸苦,小便少而大便稀溏,每日三四次,肠鸣辘辘,饮食少思。望其人体质肥胖,面部浮肿,色青黄而不泽。视其心下隆起一包,按之不痛,抬手即起。舌苔带水,脉滑无力。辨为脾胃之气不和,以致升降失序,中夹水饮,而成水气之痞。气聚不散则心下隆起,然按之柔软无物,但气痞耳。遵仲景之法为疏生姜泻心汤加茯苓:生姜12g,干姜3g,黄连6g,黄芩6g,党参9g,半夏10g,炙甘草6g,大枣12枚,茯苓20g。连服8剂,则痞消大便成形而愈。[陈明.刘渡舟临证验案精选.北京:学苑出版社,1996:97.]

(3)萧伯章医案:潘某,初患头痛,往来寒热,余以小柴胡汤愈之,已逾旬矣。后复得疾,诸药杂治,益剧。延诊时云:胸中痞满,欲呕不呕,大便溏泻,腹中水奔作响,脉之紧而数。正疏生姜泻心汤,旁有少年谓:黄连、黄芩凉药,干姜、生姜热药,人参补药,何一方混杂乃尔?余曰:方出《伤寒》,仲景明言“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之”。吾乃照录原方,毫无加减,既患寒热混杂之证,必用寒热错杂之药。其人语塞而退。已而一剂知,二剂愈。越日复延诊,其人从旁笑谢曰:日前轻慢乞恕,乃今知古方之不可思议也。余笑颔之而去。[萧伯章.遜园医案.北京:学苑出版社,2013:68.]

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