医案

王姓患者,男,50岁。初诊:某年的国庆节期间,患者面色黧黑,神疲憔悴,眼结膜血丝密布,失眠已经多年,整天头痛、烦躁有心慌心悸,咽干厌食,大便溏薄,小便清长,夜尿频频。脉沉细,舌质很淡,舌苔有点黄。

腹诊:腹肌非常薄,弹性比较差,心下部特别痞硬,肚脐周围有悸动,用手压上去就感到很明显的跳动。失眠,烦躁,眼睛红,从外表上看似乎有热象,其实仔细一看,整个情况还是带有很明显的阳虚阴盛证。当时是中秋季节,天气还不是很冷,可患者衣服却穿得比别人多,手脚都很冰,一活动就有汗。

大家思考一下,从这些症状就应该知道,这是四逆汤证。

这种失眠与柴胡加龙牡汤证或者酸枣仁汤证、温胆汤证、黄连阿胶汤证的失眠都不一样,应该明确地把它们鉴别开来。

特别是患者表现出非常明显的三阴证主症:

手脚冰、特别恶寒(形寒肢冷)、动则汗出、精神疲惫憔悴;腹肌菲薄,弹力不够;脉象沉细,舌头淡。这类都是四逆汤证。再加上肚脐周围悸动,心慌心悸,这是茯苓证;心下痞硬,这是人参证。

综合起来,就是四逆加人参再加茯苓,即茯苓四逆汤证。

当时基本上就定下了这个证。从现象学的观点来分析,就是通过本质直观的方法抓住了茯苓四逆汤证。接下去对失眠类似的证型进行排除,先确定是三阴证,再在三阴证里确定到底是哪一类?黄连阿胶汤也是三阴病方,排除掉以后,我就开了茯苓四逆汤给他。

当把开好的方子递给患者的时候,他说,记得已经吃过这个方子,但没有用,医生也说方子很对证,但吃了好多天都没有用。我觉得很奇怪,就问有没有变坏,他说也没有变坏,就是没什么用。

我反复思考以后,觉得这个方向应该是对的,方证是对的。那是什么地方出了问题呢?

我想起了民国时期的经方家祝味菊先生曾经提到的,像类似这样的病证,对证时如果效果不好,可能是因为重镇药不够。所以他特别提倡温潜法,就是在这个方上加龙骨、牡蛎。我觉得有道理,于是就在茯苓四逆汤方加上了龙骨、牡蛎,整个方子是这样的:

茯苓30g,党参10g,制附片5g(先煎),生甘草5g,干姜5g,生龙骨20g,生牡蛎20g,5剂。

10月8日患者来复诊,他喜形于色,说从来没有像这次服药后失眠状态改善得那么好。他说现在头痛、烦躁、心慌、心悸稍有减轻,特别是睡眠状态大有好转,眼睛的红丝也褪了一部分。形寒肢冷仍有,脉象、腹证如前。方是对的,但是还没有真正治好这个病。

我就守方给他开了15天的药,后来断断续续又服用了3个月。就这样,患者身体慢慢地好起来,失眠状态也逐渐改善。像这种多年的失眠,治疗时间会比较长,但是整个治疗过程,特别是开始就有效,所以患者就有信心。

这个方子特别值得我们注意的是什么呢?那种整个全身冷,但是上面热的证候,我们应该怎样去认识呢?这里就要提到大塚敬节对这个病证的一种分析,对我们是非常有用的。

他说四逆汤证是什么?是敌人强大,而卫兵守在司令部里边非常弱,虽然非常弱,但还在打仗,还在抗敌,还能够坚守阵地,即虽然非常危险,但是司令部还在。

通脉四逆汤证和茯苓四逆汤证就不是这样的,它的司令部已经给敌人打进去了,那些卫兵为了保命也逃窜了,有的向四面逃,就是格阳;有的向上逃,就是我们讲的戴阳。

这个患者是头上热,眼睛红,烦躁,失眠,这就是向上走的,就是戴阳证;而有的手感到热、烦躁,这就是向四面走,就是通脉四逆汤证。

这种比喻、解释非常好,是大塚敬节经过深思熟虑以后,把茯苓四逆汤证、通脉四逆汤证和四逆汤证之间的区分很清楚地讲出来了。当然,这也主要是针对一种外感发热的时候,经过吐、泻、汗以后,人体强力的脱水,出现的那种紧急状态,即茯苓四逆汤证戴阳的症状。

其实作为一个杂病,茯苓四逆汤证的表现并不一定都那样的凶险,那样的危急,很多时候其临床的症状还是很一般的。前面讲过,尾台榕堂和远田裕正也对茯苓四逆汤的治疗目标进行了研究,主要有以下几个:1四肢冰冷;2心下痞硬;3心下悸动;4小便不利;5身体的肌肉有一种无形在那里抖动的样子;6有烦躁。

你不要认定平时患者有这样的情况就很严重,其实并不是这样,临床上类似这样的情况比较多。如临证时遇到一些头痛、有些失眠、手脚冰冷特别胃寒、大便偏软这样的情况,同时有心下悸动、心下痞硬,一般使用这个方子机会还是比较多的。

茯苓四逆汤证用针灸的办法,我一般会选择用灸,灸的穴位都选择在任脉上,尤其是神阙、气海、关元这几个穴位特别重要。

为什么就选这几个穴位呢?承淡安先生认为,熏灸这3个穴位的话可以增强心力,温通血管。

灸的时间要比较长,大概每次要半个小时,最好是用两支艾条同时熏灸,也可以用隔姜灸,艾条方便一点。温通血管以后,心力增强了,就会打破这种阴盛戴阳的病象,就能够治疗茯苓四逆汤这一类证,因此,这个方法也非常重要。

作者:娄绍昆

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