医理

《伤寒论》《金匮要略》

【原文用法与原方用量】

热利[1]下重[2]者,白头翁汤主之。(伤寒论:371)白头翁汤方白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升。不愈,更服一升。

注释:

[1]热利:指热邪下迫之泄泻或痢疾。热,既指病因,也指病性;利,指下利,有时指泄泻,有时指痢疾。

[2]下重:即里急后重。

【方证论治辨析】

白头翁汤治下利,湿热胶结证。症见热利下重。

热利下重,热利指湿热下利,下重指里急后重,急迫欲下,肛门重坠,大便不爽,或便脓血。热利与下重并见,当属湿热痢疾。病由厥阴肝经湿热,下迫大肠,气机壅滞,湿热胶结,毒邪郁遏肠道,欲出不得,伤及脉络,蒸腐营血所致。治宜清热燥湿、凉血止利,方用白头翁汤。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》:《内经》曰:肾欲坚,急食苦以坚之。利则下焦虚,是以纯苦之剂坚之。

2.方有执《伤寒论条辨》:白头翁逐血以疗澼,秦皮泻肝而散热,黄连调胃而厚肠,黄柏者,除湿而止泄也。

3.吴谦《医宗金鉴》:三阴俱有下利证,自利不渴者,属太阴也;自利而渴者,属少阴也。唯厥阴下利属于寒者,厥而不渴下利清谷;属于热者,消渴下重,下利脓血。此热利下重,乃火郁湿蒸,秽气奔迫广肠魄门,重滞而难出,《内经》云暴注下迫者是矣。君以白头翁寒而苦辛,臣以秦皮寒而苦涩。寒能胜热,苦能燥湿,辛以散火之郁,涩以收下重之利也。佐黄连清上焦之火,则渴可止。使黄柏泻下焦之热,则利自除也。治厥阴热利有二,初利用此方,以苦燥之,以辛散之,以涩固之,是谓以寒治热之法;久利则用乌梅丸之酸以收火,佐以苦寒,杂以温补,是谓逆之从之,随所利而行之,调其气使之平也。

4.钱天来《伤寒溯源集》:白头翁,《神农本经》言其能逐血止腹痛;陶宏景谓其能止毒痢;东垣李杲日,仲景治热利下重,用白头翁汤。盖肾欲坚,急令苦以坚之,即成氏之说也。又云,治男子阴疝偏坠,盖亦厥阴专经之药,故仲景用之为君,以治厥阴热利。黄连苦寒,能清湿热,厚肠胃;黄柏泻下焦之火,若中气虚寒及寒湿下利者最忌。热利则非此不可,故以之为臣。秦皮亦属苦寒,李时珍云,秦皮色青,气寒味苦性涩,乃厥阴肝、少阳胆经药也,治下痢崩带,取其收涩也,以此推之,则创法立方之义,殆可见矣。

5.魏荔彤《伤寒论本义》:白头翁、秦皮俱有解散之性,用以领黄连、黄柏之苦寒下入厥阴阴分,阴气开而阳出,寒药行而热退,热退而下利自止,津复而渴自息,亦治厥阴阴分热气有余之神卫也。

6.李培生《柯氏伤寒论注疏正》:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也”;此条“下利欲饮水者,以有热故也”。一属太阴寒利,一属厥阴热利,以渴否而辨寒热,确是辨证的关键处。再者,此是紧接前条而补述之,汉文言简意赅,可以一隅三反,当知热利下重,渴欲饮水外,应有大便带恶臭气,或下脓血,肛门有灼热感,小便短赤,腹部不舒,脉弦数,舌苔黄等,可以会意。

[名医验案]

1.曹颖甫医案

米右,年七十有八,而体气壮实,热利下重,两脉大,苔黄,夜不安寐,宜白头翁汤为主方。白头翁9克,生川军9克后下,芒硝6克另冲,秦皮9克,川连1.5克,枳实3克,桃仁泥9克。服此之后,得快利,得安寐,复何求者依法,病后当事调理。但妇以劳师远驾,心实不安,即任之。竟复健康如中年人。

2.俞长荣医案

欧某,男,48岁,下利已十余日,始则小腹疼痛,里急后重,大便呈黏液状,近日所下多脓血,日行20余次,肛门有灼热感,口燥而苦,时时欲呕,饮食尚可,小便短赤而热。此系湿热内聚胃肠,挟肝胆相火上逆,则口燥苦欲呕,下迫则为赤痢,饮食尚可,知非禁口痢,治从清热利湿,兼与疏肝利胆,处方:小柴胡汤二两,白头翁四钱,秦皮三钱,黄连二钱,黄柏二钱。

复诊:大便次数减为一日十余次,里急后重稍差,余症同前。处方:白头翁四钱,秦皮三钱,柴胡三钱,赤芍三钱,大黄四钱,黄芩、枳壳、半夏、黄柏、生姜各二钱,黄连一钱五分,连服两剂,下利基本控制,腹痛欲呕均瘥。

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