医理

清代康熙年间,浙江钱塘名医高士宗在《医学真传》中曾说:“诸病易治,咳嗽难医。”相信很多朋友都曾有过这样的经历,感冒好了,但咳嗽却像条长长的尾巴,虽到处医治,名医看尽,中西药尽服而无济于事,少则拖一两个月,多则达数月之久。

咳嗽缘何如此难治?我在临证之余,博览群书,静心思考悟得如下两点。

其一,辨证不准。

今人咳嗽,多见干咳无痰,尤其是久咳不愈者,常夜间干咳明显,或讲话即气紧(气冲)咳嗽,或咽痒则咳。医生见其干咳无痰,遂辨为阴虚燥咳,于是桑菊饮、止嗽散、桑杏汤、贝母瓜蒌散、养阴清肺汤、清燥救肺汤等方遍试之而无效,殊不知干咳乃现象,其本质不一定是阴虚。

今之诸多医生往往只看症状,而不知详审病机,症状可以千变万化,然医生需要透过现象把握疾病的本质,即“拨云见日”。

我们来看一下国学经典之集大成之作《易经》。《易经》之“易”,从日从月,乃一阴一阳之谓道。“易”字,一曰变易(即现象),指事物时刻都处在变化当中;一日不易(即本质),指千变万化的现象背后有其不变的规律。就干咳而言,今时之人多寒湿为患,寒饮内伏不化,自然干咳无痰,并非体内阴虚缺水。

这就像冬天你去哈尔滨看雪,那里冰天雪地,并不缺水,但你却感觉异常干燥,甚至口唇干裂,究其原因乃是寒则收引,寒冷则水凝固为冰,空气当中水蒸气减少,自然觉得干燥异常。

但临床还要注意,若体内寒饮内伏不深,阳虚不甚,尚可化饮为痰,亦可出现咳痰清稀或白色泡沫痰。所以说,干咳无痰或咳痰清稀皆为现象,究其本质乃寒饮内伏。

其二,治法不对。

今之医生多见咳止咳,动辄大量紫菀、款冬花、枇杷叶、杏仁,甚者为图患者信任,用上罂粟壳,此乃头痛医头、脚痛医脚之法,却不知咳嗽乃人体自我保护性反应。

人之所以咳嗽,乃是因为呼吸道或肺内有邪(或为热邪,或为寒饮),西医称之为支气管炎或肺炎,咳嗽是为了帮助人体排出体内邪气,故而治疗咳嗽应该因势利导,而非重镇降逆止咳,正如大禹治水,“宜疏不宜堵”。

就寒饮所致咳嗽的治疗而言,我总结出以下4个要点。

1、温阳化饮是关键。寒饮内伏所致干咳的治疗,温肺化饮是基础,是最关键的第一步。我常选用的药物:半夏、干姜、细辛、茯苓。

2、助痰排出是辅助。寒饮化后,应该辅助其排出体外。我常选用的药物:射干、桔梗。

3、敛肺止咳可收尾。寒饮化后,虽及时排出体外,然肺之气机往往亟待恢复。恢复肺之气机,关键在于敛降肺气。我常选用的药物:乌梅、五味子、杏仁、紫菀、枇杷叶。

4、早期宜宣,后期宜降。治疗咳嗽,早期以宣肺化痰、排痰为主,可以加快邪气的去除;后期以敛肺降气为主,可以加快肺之气机恢复正常。

[验案赏析]

验案1:李某,女,45岁,2017年4月17日初诊。

主诉:干咳1月余。

病史:患者诉1个月前感冒输注抗生素后出现咳嗽,咳嗽初期有白痰,曾在当地医院服用阿奇霉素、氨溴索和中药治疗1个月,咳嗽变成干咳无痰,且较前加重,查胸片提示肺纹理增粗紊乱。经人介绍前来就诊。

刻下症:患者精神疲倦,面浮无华,干咳无痰,夜间尤甚,无恶寒发热,晨起口苦,口干不欲饮,咽痒如有异物感,小便正常,大便偏烂。舌质淡,苔白腻,脉关尺沉,左寸浮细。

辅助检查:胸片提示肺纹理增粗紊乱。

辨证:太阴、少阳合病兼水饮。

治则:温肺化饮。

方药:苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴汤加味。

茯苓30g,细辛5g,法半夏25g,杏仁15g,干姜15g,五味子15g,厚朴15g,紫苏子30g,黄芩20g,炙甘草10g。

3剂,每日1剂,水煎服,1日之内当茶慢慢饮。并告知患者服药期间如咳嗽增加,不用担心,继续服完药。

二诊:患者诉第1剂中药服完,咳嗽加剧,痰增多。因为比较信任我,于是坚持服完3剂,咳嗽顿失。为防止复发,予苓甘五味姜辛汤原方各药均取5g,调理1周。

按:患者精神疲倦,面浮无华,干咳无痰,夜间尤甚,口干不欲饮,大便偏烂,舌质淡,苔白腻,脉关尺沉,辨证属太阴病苓甘五味姜辛夏杏汤方证;咽痒如有异物感,左寸浮细,辨证属半夏厚朴汤方证;晨起口苦,当属黄芩药证。故合方取效甚捷。

验案2:朱某,女,25岁,2018年6月12日初诊。

主诉:恶寒伴咳嗽1周。

病史:患者1周前因在海边吹风后出现感冒,恶寒发热,体温最高39°C,在当地综合医院急诊科输液抗生素后体温恢复正常,但出现咳嗽、恶寒。曾服中西药,效果欠佳。经人介绍前来就诊,刻下症:患者精神疲倦,咳嗽痰少黏,比较难咳出,恶寒,怕吹空调、风扇,咳时感觉气紧,要拼命用力咳才稍觉舒服,咳时头胀痛,腰背痛,口干无口苦,纳眠差,二便调。舌淡,边有齿痕,苔白腻,脉关尺沉弱,左寸浮。

辅助检查:门诊胸片提示肺纹理增粗紊乱,血常规正常。

辨证:太阳、太阴合病。

治则:温肺化饮。

方药:小青龙汤、桂苓五味甘草汤、甘姜苓术汤合方加减。

法半夏25g,茯苓30g,干姜10g,细辛5g,麻黄10g,白芍10g,射干10g,桂枝30g,五味子15g,苍术15g,紫苏子30g,炙甘草10g。

4剂,第1天煮两剂,白天1剂,晚饭后1剂。余两剂每日1剂,水煎服,1日之内当茶慢慢饮。

患者第2日中午致电于我,诉咳嗽、怕冷、头痛都已消失,仅少许腰痛,问我余下两剂是否喝完?我告知余下两剂均去掉麻黄、细辛、五味子、法半夏、白芍、紫苏子、射干,桂枝减为10g,服完即可。

按:患者精神疲倦,咳嗽痰少黏,比较难咳出,恶寒,怕吹空调、风扇,腰背痛,口干,舌淡,边有齿痕,苔白腻,脉关尺沉弱,左寸浮,辨证属小青龙汤方证;咳时感觉气紧,要拼命用力咳才稍觉舒服,咳时头胀痛,辨证属桂苓五味甘草汤方证;气紧和头胀痛乃水气上冲所致,正合桂枝降气冲药证。患者虽口干,但小便正常,故而判断无阳明证。患者腰背痛,口干,舌淡,边有齿痕,苔白腻,脉关尺沉弱,辨证属寒湿腰痛之甘姜苓术汤方证。

[个人心得]

1、小儿咳嗽虽无热,宜加石膏小青龙。我通过长期临床实践发现,小儿尤其是3岁以下者,咳嗽虽无明显热象,然在使用小青龙汤治疗的时候,还是应该加入适量石膏以佐之,因3岁以下小儿多饮奶粉,体内留有积热,一味温阳常易诱发阳明之火。

2、咳嗽伴咽痒,半夏厚朴汤。今之医生,见咳嗽伴咽痒,皆以为有风,常加荆芥、防风、薄荷、前胡、僵蚕等,疗效并不明显。我通过长期临床实践发现,在辨证基础上合方半夏厚朴汤,取效甚捷。

3、咳嗽伴气冲,桂苓合方用。临床上,经常会遇到突然阵发性咳嗽加剧难以停止者,或出现在讲话后,或出现在情绪激动后,许多医生常加用敛肺止咳药物,诸如大量枇杷叶、紫菀、款冬花等,然其疗效平平。此乃水气上冲所致,正合桂苓五味甘草汤方证病机,我在临证遇此情况恒用之,效果如神。

4、服药咳嗽剧,疾病治愈快。许多干咳患者在服用温肺化饮中药治疗时,常在第1、第2剂服药后咳嗽加剧,这种现象多属于正常(除非辨证不准)。咳嗽加剧是因为体内寒饮得化欲排出,所以不必担心,继续服药,很快便愈。

5、咳嗽期间,饮食宜忌。许多患者咳嗽期间或咳嗽治愈后,因为饮食不注意常导致病情拖延或复发,那么饮食到底有哪些禁忌呢?我在临床上总结了咳嗽饮食三忌:一忌海鲜鱼虾蟹,二忌辛辣煎炸烤,三忌冰冻生冷果。

作者:赵亮

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