医理

阳明腑实证,可直攻邪气

中医认为发病的过程始终贯穿着正气与邪气的斗争,邪气由外而来,治疗的原则就是因势利导的采用合适的方法祛除邪气,恢复人体阴阳的平和。病位在表的时候,要解表,使邪气从表而去。邪气入里的话,也要攻逐邪气。通过下法逐邪,开门逐盗。祛邪途径不外乎汗吐下,能从大小便走的,就从大小便走,其中大黄就是典型代表。

邪气入里,病位在里,治疗的时候还是要开门逐邪,强调要因势利导,给邪以出路。用最简单的思维去理解仲景,不要想的太复杂了。

阳明病可分为阳明经证和阳明腑证。阳明经证可用白虎汤,单纯的热邪,直接辛寒清热即可。若无形之热与胃肠道的有形之邪相互夹杂,就形成阳明腑实证。阳明病的两大类方,一个是白虎汤、生石膏为代表的辛寒清热。另外一个就是以承气汤、大黄为代表的攻逐有形之邪实。

很多时候,人体都是有自愈机能的,比如吃坏东西的时候肚子会痛,这时候去厕所拉一拉就好。而对于有形的邪实在里,人体能主动驱邪外出,当正气弱或者邪气盛,不能排出的时候,就表现为一种胃家实的病理状态。胃家实指的就是邪气实,同时正气不虚。因此阳明腑实证的时候,可以直接攻逐邪气,也就是下法。

阳明之为病,胃家实是也

我们来系统的分析一下承气汤类方:

阳明之为病,胃家实是也。这个实是邪气实,包括白虎汤证、承气汤证。大便难是阳明病重要的一个标志性症状。《伤寒论》阳明病篇,承气汤类方主要有三承气汤(大承气汤、小承气汤、调胃承气汤),还有桃核承气汤、麻子仁丸,另外如大陷胸汤、大陷胸丸,也属于广义的承气汤类方。

临床中,在大便数日不通的时候,西医也强调通便,但他们常常给予的是乳果糖、开塞露。开塞露能够通便,但是对于一个真正的阳明腑实证的时候,开塞露是无益于解决的,因为开塞露只是濡润促进了肛门附近大便的排出,而承气汤是促进整个胃肠系统的蠕动。有人说伤寒论中不是有蜜煎导方吗?请注意,蜜煎导方,只是因为肠道津液不足而导致的大便干燥不能顺利排出,蜜煎导方证的时候,采用开塞露其实也是可以的。但如果是一个阳明腑实证的时候,热邪与肠道有形糟粕相结,同时腑气也依附于此,腑气不通,形成了一种肠道的热、糟粕和气,三种互结的状态,必须要打破气结的状态,破除邪气所依附的糟粕,才能够真正解决。

正是因为腑气不通,气机不通,所以不会有排气,才会有腹胀甚则腹痛的症状,教材中归纳“痞满燥实坚”是大承气汤的主症特点,很形象,充分体现了上述病机。这也就是为什么仲景命名为“承气汤”,强调的就是要重视气机的通畅。

大黄,《神农本草经》中强调大黄味苦寒,主下瘀血、血闭、寒热,破症瘕积聚、留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水道。大黄是阳明腑实证的主药,不可或缺。大家可以发现,三个承气汤中大黄都是四两,变化的是其他药味。在缺医少药的地区,运用得当,一味大黄同样可以解决阳明腑实证的问题。

另外需要注意,我们强调寒者热之、热者寒之,按照这个思路去处方用药,在阳明腑实证的时候,承气汤中选用大黄、枳实是可以理解的,大黄苦寒、枳实苦寒。但为什么会用一个苦温的厚朴呢?需要我们注意,如果只是厚朴一味药,在阳明腑实证的时候是必然不可用的,但是配合上大黄配合上枳实之后,厚朴这里只是取其宽中行气除满的作用,类似于麻黄合石膏相配,麻黄取其辛以解表的道理有些类似。因为我们知道,凡是解表的必然多属辛温,凡是行气、能承气的,也多辛苦温。厚朴在《伤寒论》中应用很多,多用于除腹满,如第66条:发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之;第79条:伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。

将三个承气汤的方药进行归纳对比,我们会发现它们的共同点,大黄是主药,都是四两。小承气汤、大承气汤中并没有甘草,甘草具有调和药性、顾护太阴、缓急迫的作用,如白虎汤的时候用到了甘草。但在阳明腑实证的时候,邪热里实,应该是集中力量攻逐邪气,此时甘草之甘缓,并不适合。所以在小承气汤、大承气汤的时候,并不用甘草。

调胃承气汤是大黄、芒硝、炙甘草。“调胃“即调和胃气,紧扣了阳明病的提纲“胃家实”。《伤寒论》第70条也说:“不恶寒,但热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤”。可见调胃承气汤就是调和胃气。实热在里,怎么调和?就是攻逐邪热。调胃承气汤临床中不见得一定有便秘的情况,主要是以泻代清,后世凉膈散中也包含有调胃承气汤,也是起到以泻代清的作用。大黄黄连泻心汤用大黄也是清热除邪的。大便干不是主要指征。调胃承气汤在三个方剂当中的清热力量是最大的,所以其中的甘草采用的是一种缓下法,而更多的祛除在里的邪热,与小承气汤、大承气汤以攻逐邪气为主不同。

小承气汤、大承气汤都有大黄、枳实、厚朴。大承气汤中枳实、厚朴的剂量增大,加上了一味芒硝,因此我们认为大承气汤的痞满燥实坚的程度要大于小承气汤,大便秘结干燥比较明显,所以需要加上咸寒软坚散结的芒硝。热邪在里,耗伤肠道津液,津液不足,不能濡润,会加重大便燥结的程度,后世温病学派的思路是加增液汤,增水行舟,但是在伤寒论中只是加上一个咸寒的芒硝,来起到润肠道津液的作用。现代药理研究认为是芒硝在肠道内能够形成一种高渗溶液,阻止肠内水分吸收,软化大便,促进蠕动排便。

大承气汤与小承气汤的区别有很多,其中有一条是关于芒硝的问题,芒硝咸寒,软坚散结,因此,大承气汤的相关条文多次强调了大便的干燥秘结,处于一种“坚”的状态,需要咸寒软坚散结,非芒硝不可。

小结

无形之热可依附于有形之邪,胃肠道中有形的粪便糟粕只是其中的一种,其他的如瘀血、食积、痰湿等都可导致邪热依附。大承气汤不仅能治疗大便燥结,也能治疗食积瘀热在里,所以只要是无形之热与有形之邪相互结在里,病位在里,病性属实、属热,皆可以考虑承气汤加减治疗,并且要考虑邪气的强弱与依附于何种有形之邪。

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