医理

肾性骨病又称肾性骨营养不良(renal osteodystrophy),包括慢性肾功能不全(CRF)时出现的各种临床骨病和钙磷代谢紊乱。

本病为CRF的常见并发症,所有的病人都有肾性骨营养不良的存在,只是早期临床表现隐蔽,随着CRF治疗的进展,生存期的延长,肾性骨营养不良成为影响患者生活质量和生存时间的重要因素,而日益受到重视。

1 病因病机

中医虽然没有肾性骨营养不良的记载,但对肾与骨的关系却早有认识。

《素问·阴阳应象大论篇》有“肾生骨髓”;《素问·六节脏象论篇》说肾“其充在骨”;《素问·四时刺逆从论篇》说“肾主身之骨髓”。

认为骨由肾所主,肾精充沛,骨得所养,其生长发育和功能才能正常,所以肾性骨营养不良也主要与中医的肾相关,其病因病机和辨证论治都应以肾为主。

除肾以外,本病还与肝和脾相关。

肝主筋,主藏血,筋束骨,筋骨相连;脾主肌肉四肢,主运化,化生气血,为后天之本,气血生化之源,骨肉不分。骨的生长发育和运动机能,还需气血的滋养,筋、肉的协助。

若肝脾虚弱,筋弱肉萎,则易导致骨折和运动障碍。

肝肾亏虚,筋骨失养:肾虚不能主骨,肾虚精亏,骨髓空虚,骨失所养,则会出现骨骼软弱、变形、生长发育迟缓;肝虚血亏,血不营筋,筋不束骨,则易导致骨折和运动障碍。

脾肾虚弱,骨肉失养:肾虚骨弱加上脾虚气血生化无源,则后天无以滋养先天,骨弱更甚;脾虚肌肉失养,则骨肉萎弱,易导致骨病发生。血虚风燥,皮肤失养,则出现皮肤干燥脱屑,肌肤甲错,顽固性瘙痒。

浊瘀互结,气血亏虚,寒邪凝滞:浊邪停留,阻滞气血而致气滞血瘀,日久浊瘀互结,气血亏虚,若外加寒邪凝滞,可致皮肤青紫、坏死,或顽固难愈的溃疡。

浊瘀互结,阻滞关节,郁而化热,则可致关节红、肿、热、痛等关节炎的表现。浊瘀互结,寒邪痹阻,阻滞关节,复被外寒侵袭,则会出现关节肿痛,遇寒加重等寒痹表现。

2 辨证论治

01 骨病(骨痛、骨折、骨骼畸形)

临床表现:全身或下半身(髋部、膝关节和腿部)疼痛,负重、受压、运动或体位改变时加重。

症状缓慢进展,重者卧床不起,运动能力丧失,偶有胸廓、肋骨,双侧骨盆或棘突的压痛;骨折最常见于肋骨。

骨骼畸形常见于生长发育迅速的儿童患者,多表现为长骨(胫骨、股骨)弯曲或骨骺脱离,成人(尤其是铝相关性骨软化)患者在多年透析后可出现腰椎侧凸、胸椎后凸及胸廓畸形等。

病机:肾虚髓亏,骨失所养。

治法:以补肾壮骨为基础。

常选健步虎潜丸化裁,药用:鹿角胶、何首乌、川牛膝、杜仲、锁阳、当归、熟地、党参、赤芍、附子、龟版、续断、细辛等。

常用药物:当归、熟地、杜仲、续断、鹿角胶、何首乌、肉苁蓉、补骨脂、秦艽、菟丝子、枸杞、巴戟天、仙茅、淫羊藿等。

偏于阳虚有寒,见畏寒肢冷、冷痛或疼痛遇寒加重,小便清长,舌淡脉弱者,加附子、肉桂等;

偏于阴虚有热,见灼热疼痛,畏热喜凉,舌红苔少脉细数者,加龟版、生地、白芍、玄参等;

骨痛甚加䗪虫、制乳香、没药、海马(研末冲服)等;

骨折加续断、骨碎补等。

根据部位的加减法:

头部加川芎、藁本、白芷、升麻等; 胸部加枳壳、厚朴、郁金、陈皮、乌药; 腹部加延胡索、金铃子;背部加狗脊、穿山甲; 腰部加杜仲、菟丝子、续断、小茴香、补骨脂; 上肢加桂枝、桑枝、羌活、防风; 下肢加牛膝、木瓜、苡仁、独活、苍术。

02 生长迟缓

临床表现:生长迟缓主要见于儿童。伴有少动喜卧,容易疲倦,面色不华,神倦无力,舌苔薄白,舌质淡,脉沉无力,指纹淡。

病机:肝肾不足。

治法:培补肝肾。

方选加味地黄汤,药用:熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、五加皮、麝香。

03 关节炎和关节周炎

临床表现:无明显诱因出现单个或多个关节的红、肿、热、痛等关节炎的表现。伴有口干、口苦,舌红或绛。苔黄燥或黄腻,脉滑数。

病机:浊瘀化热,痹阻关节。

治法:清热通络,除湿化瘀。

方选宣痹汤,药用:防己、蚕砂、苡仁、赤小豆、连翘、山栀子、滑石、杏仁、半夏。加穿山甲、地龙、全虫等。

04 肌病

临床表现:以近端肢体肌无力最常见,下肢尤甚,临床进展缓慢,走路摇晃,呈“企鹅”步态。伴腰脊酸软,目眩发脱,咽干耳鸣,遗精或遗尿,或妇女月经不调,舌红少苔,脉细数。

病机:肝肾亏损,脾气虚弱,髓枯筋痿。

治法:益肾健脾养肝,强筋壮骨振痿。

方选虎潜丸,药用:龟版、熟地、白芍、虎骨、干姜、锁阳、知母、黄柏、陈皮。加鹿角片、炙黄芪、党参、当归、鸡血藤、紫河车等。

05 皮肤瘙痒

临床表现:皮肤瘙痒,伴皮肤脱屑,粗糙,口干、口苦、口粘,或口中尿臭,舌黯淡。苔白腻或黄腻,脉细数或弦数。

病机:浊瘀互结,血虚风燥。

治法:养血祛风,化浊祛瘀。

方选消风四物汤,药用:四物汤加荆芥、防风、刺蒺藜、白鲜皮、生大黄、法半夏、黄连等。

06 钙化防御

临床表现:是一组以外周组织缺血性坏死、皮肤溃疡形成及血管钙化为特征的临床综合征。

皮肤痛性损害多出现于足趾、手指和踝关节、大腿、臀部,与周围组织分界清楚。

初起表现为浅表皮肤青紫变色,后逐步发展为缺血性坏死(可累及肌肉和/或皮下脂肪),常伴有难治性皮肤溃疡或结痂。手脚发凉,怕冷,口淡不渴,舌黯淡,脉细欲绝。

病机:浊瘀互结,气血亏虚,寒邪凝滞。

治法:益气养血,通脉散寒,化浊祛瘀。

方选当归四逆汤,药用:当归、芍药、桂枝、细辛、炙甘草、木通、大枣。加炙黄芪、生大黄、水蛭、鸡血藤等。

3 临证心得

肾性骨营养不良的治疗应以治疗慢性肾衰为前提。肾功能的稳定或缓解才是延缓肾性骨营养不良的发生,或减轻其症状的根本。

肾性骨营养不良的基本病机是肾虚髓亏,骨失所养,其治疗以补肾壮骨为基本治法。

用药以平补偏温的补肾壮骨药为主,如当归、熟地、杜仲、续断、鹿角胶、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、枸杞、巴戟天、仙茅、淫羊藿等。

凡是CRF均应补肾壮骨,出现临床表现者根据证候性质辨证加减。

作者:肖相如

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