肾性骨病的中医治疗经验
肾性骨病又称肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)，包括慢性肾功能不全(CRF)时出现的各种临床骨病和钙磷代谢紊乱。
本病为CRF的常见并发症，所有的病人都有肾性骨营养不良的存在，只是早期临床表现隐蔽，随着CRF治疗的进展，生存期的延长，肾性骨营养不良成为影响患者生活质量和生存时间的重要因素，而日益受到重视。
1 病因病机
中医虽然没有肾性骨营养不良的记载，但对肾与骨的关系却早有认识。
《素问·阴阳应象大论篇》有“肾生骨髓”；《素问·六节脏象论篇》说肾“其充在骨”；《素问·四时刺逆从论篇》说“肾主身之骨髓”。
认为骨由肾所主，肾精充沛，骨得所养，其生长发育和功能才能正常，所以肾性骨营养不良也主要与中医的肾相关，其病因病机和辨证论治都应以肾为主。
除肾以外，本病还与肝和脾相关。
肝主筋，主藏血，筋束骨，筋骨相连；脾主肌肉四肢，主运化，化生气血，为后天之本，气血生化之源，骨肉不分。骨的生长发育和运动机能，还需气血的滋养，筋、肉的协助。
若肝脾虚弱，筋弱肉萎，则易导致骨折和运动障碍。
肝肾亏虚，筋骨失养：肾虚不能主骨，肾虚精亏，骨髓空虚，骨失所养，则会出现骨骼软弱、变形、生长发育迟缓；肝虚血亏，血不营筋，筋不束骨，则易导致骨折和运动障碍。
脾肾虚弱，骨肉失养：肾虚骨弱加上脾虚气血生化无源，则后天无以滋养先天，骨弱更甚；脾虚肌肉失养，则骨肉萎弱，易导致骨病发生。血虚风燥，皮肤失养，则出现皮肤干燥脱屑，肌肤甲错，顽固性瘙痒。
浊瘀互结，气血亏虚，寒邪凝滞：浊邪停留，阻滞气血而致气滞血瘀，日久浊瘀互结，气血亏虚，若外加寒邪凝滞，可致皮肤青紫、坏死，或顽固难愈的溃疡。
浊瘀互结，阻滞关节，郁而化热，则可致关节红、肿、热、痛等关节炎的表现。浊瘀互结，寒邪痹阻，阻滞关节，复被外寒侵袭，则会出现关节肿痛，遇寒加重等寒痹表现。
2 辨证论治
01 骨病(骨痛、骨折、骨骼畸形)
临床表现：全身或下半身(髋部、膝关节和腿部)疼痛，负重、受压、运动或体位改变时加重。
症状缓慢进展，重者卧床不起，运动能力丧失，偶有胸廓、肋骨，双侧骨盆或棘突的压痛；骨折最常见于肋骨。
骨骼畸形常见于生长发育迅速的儿童患者，多表现为长骨(胫骨、股骨)弯曲或骨骺脱离，成人(尤其是铝相关性骨软化)患者在多年透析后可出现腰椎侧凸、胸椎后凸及胸廓畸形等。
病机：肾虚髓亏，骨失所养。
治法：以补肾壮骨为基础。
常选健步虎潜丸化裁，药用：鹿角胶、何首乌、川牛膝、杜仲、锁阳、当归、熟地、党参、赤芍、附子、龟版、续断、细辛等。
常用药物：当归、熟地、杜仲、续断、鹿角胶、何首乌、肉苁蓉、补骨脂、秦艽、菟丝子、枸杞、巴戟天、仙茅、淫羊藿等。
偏于阳虚有寒，见畏寒肢冷、冷痛或疼痛遇寒加重，小便清长，舌淡脉弱者，加附子、肉桂等；
偏于阴虚有热，见灼热疼痛，畏热喜凉，舌红苔少脉细数者，加龟版、生地、白芍、玄参等；
骨痛甚加䗪虫、制乳香、没药、海马(研末冲服)等；
骨折加续断、骨碎补等。
根据部位的加减法：
头部加川芎、藁本、白芷、升麻等； 胸部加枳壳、厚朴、郁金、陈皮、乌药； 腹部加延胡索、金铃子；背部加狗脊、穿山甲； 腰部加杜仲、菟丝子、续断、小茴香、补骨脂； 上肢加桂枝、桑枝、羌活、防风； 下肢加牛膝、木瓜、苡仁、独活、苍术。
02 生长迟缓
临床表现：生长迟缓主要见于儿童。伴有少动喜卧，容易疲倦，面色不华，神倦无力，舌苔薄白，舌质淡，脉沉无力，指纹淡。
病机：肝肾不足。
治法：培补肝肾。
方选加味地黄汤，药用：熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、五加皮、麝香。
03 关节炎和关节周炎
临床表现：无明显诱因出现单个或多个关节的红、肿、热、痛等关节炎的表现。伴有口干、口苦，舌红或绛。苔黄燥或黄腻，脉滑数。
病机：浊瘀化热，痹阻关节。
治法：清热通络，除湿化瘀。
方选宣痹汤，药用：防己、蚕砂、苡仁、赤小豆、连翘、山栀子、滑石、杏仁、半夏。加穿山甲、地龙、全虫等。
04 肌病
临床表现：以近端肢体肌无力最常见，下肢尤甚，临床进展缓慢，走路摇晃，呈“企鹅”步态。伴腰脊酸软，目眩发脱，咽干耳鸣，遗精或遗尿，或妇女月经不调，舌红少苔，脉细数。
病机：肝肾亏损，脾气虚弱，髓枯筋痿。
治法：益肾健脾养肝，强筋壮骨振痿。
方选虎潜丸，药用：龟版、熟地、白芍、虎骨、干姜、锁阳、知母、黄柏、陈皮。加鹿角片、炙黄芪、党参、当归、鸡血藤、紫河车等。
05 皮肤瘙痒
临床表现：皮肤瘙痒，伴皮肤脱屑，粗糙，口干、口苦、口粘，或口中尿臭，舌黯淡。苔白腻或黄腻，脉细数或弦数。
病机：浊瘀互结，血虚风燥。
治法：养血祛风，化浊祛瘀。
方选消风四物汤，药用：四物汤加荆芥、防风、刺蒺藜、白鲜皮、生大黄、法半夏、黄连等。
06 钙化防御
临床表现：是一组以外周组织缺血性坏死、皮肤溃疡形成及血管钙化为特征的临床综合征。
皮肤痛性损害多出现于足趾、手指和踝关节、大腿、臀部，与周围组织分界清楚。
初起表现为浅表皮肤青紫变色，后逐步发展为缺血性坏死(可累及肌肉和/或皮下脂肪)，常伴有难治性皮肤溃疡或结痂。手脚发凉，怕冷，口淡不渴，舌黯淡，脉细欲绝。
病机：浊瘀互结，气血亏虚，寒邪凝滞。
治法：益气养血，通脉散寒，化浊祛瘀。
方选当归四逆汤，药用：当归、芍药、桂枝、细辛、炙甘草、木通、大枣。加炙黄芪、生大黄、水蛭、鸡血藤等。
3 临证心得
肾性骨营养不良的治疗应以治疗慢性肾衰为前提。肾功能的稳定或缓解才是延缓肾性骨营养不良的发生，或减轻其症状的根本。
肾性骨营养不良的基本病机是肾虚髓亏，骨失所养，其治疗以补肾壮骨为基本治法。
用药以平补偏温的补肾壮骨药为主，如当归、熟地、杜仲、续断、鹿角胶、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、枸杞、巴戟天、仙茅、淫羊藿等。
凡是CRF均应补肾壮骨，出现临床表现者根据证候性质辨证加减。
作者：肖相如