医案

带下病

案例1

张某,女,42岁。初诊:1996年4月6日。

久患带下量多,近1年来逐渐加重,几乎每天都要换内裤。带下色微黄,质稀薄,绵绵不断,无异味,面色晄白,四肢不温并浮肿,精神倦怠,胸胁不舒,经前乳胀,纳差便溏,月经40~50天一潮,色淡质稀,量多,末次月经3月26日至。舌质淡,苔白腻,脉细缓。

诊断:带下病。

辨证:脾虚肝郁,湿浊下注。

治法:补中健脾,化湿止带。

方药:完带汤加减。

白术12g,山药30g,人参6g,白芍15g,车前子15g(包煎),苍术12g,甘草3g,陈皮6g,黑芥穗3g,柴胡6g,芡实12g,薏苡仁30g,炒扁豆12g,茯苓15g,泽泻12g。水煎服,日1剂,12剂。

复诊:1996年4月27日。服药后白带明显减少,精神转佳,四肢浮肿已消,大便成形。近来感小腹隐痛,乳房微胀,但月经尚未来潮。继服上方减黑芥穗、泽泻,加当归15g,川芎10g,丹参15g。6剂。

三诊:1996年5月12日。服药后月经于4月29日来潮,经血色、质、量可,5天经净。带下已正常,余无不适。

按语:傅青主曰:“带下俱是湿证。”盖脾主运化,肝主疏泄,若素体脾虚,或肝郁乘脾,脾失健运,湿浊下注,损伤任带,使任脉不固,带脉失约致白带过多。此证用“完带汤”加减,“大补脾胃之气,稍佐疏肝之品,使风木不闭塞于地中,则地气自升腾于天上,脾气健而湿气消,自无白带之患矣”。

案例2

冀某,女,39岁。初诊:2010年7月31日。

自去年9月人工流产后,带下量增多,色黄,质稠,味秽臭,时呈豆渣样,外阴瘙痒,小腹作痛,末次月经7月21日至,色黯红,质稠,量较多,经前乳房胀痛,口苦黏腻,胸闷纳呆,大便溏,舌质红,苔黄腻,脉濡数。妇科检查:霉菌性阴道炎。

诊断:带下病。

辨证:肝郁脾虚,湿热下注。

治法:疏肝健脾,清热利湿,止痒。

方药:易黄汤加味。

山药15g,芡实15g,黄柏10g,车前子30g(包煎),土茯苓15g,滑石15g,甘草6g,椿根皮10g,薏苡仁30g,白果10枚,泽泻15g,苦参12g,茯苓15g,柴胡10g,草薢12g,茵陈15g,白鲜皮12g。水煎服,日1剂,6剂。

苦参煎:苦参30g,蛇床子30g,土茯苓30,黄柏15g,白矾10g,地肤子20g,防风15g,白鲜皮20g。水煎先熏后洗外阴,6剂。

复诊:2010年8月7日。带下明显减少,阴痒减轻,上方继服12剂,苦参煎外洗,3日1剂,4剂。

三诊:2010年8月30日。白带基本正常,查白带霉菌(阴性)。后服妇炎康复胶囊以善其后。

按语:傅青主云:“带下俱是湿证。”又曰:“夫湿者,土之气,实水之侵;热者,火之气,实木之生。”今肝郁脾虚,湿热蕴积于下,损伤任带二脉,直犯阴器胞宫,故见带下量多,色黄,质稠,味秽臭,阴痒诸症纷出。以易黄汤加味,疏肝健脾,清热利湿,并用苦参煎外洗阴部以清热除湿止痒,俾带下、阴痒诸症悉除。

崩漏

杨某,女,43岁。初诊:2009年4月10日。

不规则阴道流血半年余,时而淋漓不断,时而量多如崩。近3天阴道流血暴下不止,血色淡红,质清稀,无血块。面色晄白无华,神疲气短,面浮肢肿,四肢不温,小腹空坠不痛,纳呆便溏,舌淡胖,苔白,脉虚弱。

诊断:崩漏。

辨证:脾虚失摄,冲任不固。

治法:健脾补气,固冲止崩。

方药:固本止崩汤加味。

人参15g,黄芪30g,炒白术12g,熟地黄15g,当归10g,黑姜6g,仙鹤草30g,川续断15g,炒杜仲15g,棕榈炭12g,茜草15g,阿胶15g(烊化),炙甘草6g,灶心土浸水煎服。水煎服,日1剂,3剂。

复诊:2009年4月13日。口服药后,阴道流血明显减少,但便溏纳呆较重,上方减熟地黄、阿胶,加阿胶珠15g(烊化),砂仁9g(后下),陈皮12g,茯苓15g,山药20g,服6剂。

三诊:2009年4月22日。阴道流血止,但头晕心悸,腰膝酸软,眠差,余症明显改善。此久病及肾,脾肾两虚,气血两亏。上方加减继服。人参10g,炒白术12g,黄芪30g,当归10g,熟地黄15g,山药20g,茯神15g,炙甘草6g,炒酸枣仁15g,枸杞子12g,阿胶15g(烊化),制何首乌12g,炒杜仲15g,川续断15g,砂仁6g(后下),陈皮12g。水煎服,日1剂,服16剂。

四诊:2009年5月13日。崩漏愈,余症消失,以归脾丸及阿胶以善其后。后随访半年,月经正常,身健如初。

按语:脾为后天之本,主统血,脾虚失于统摄,冲任不固而致崩漏。固本止崩汤乃气血两补之剂,气壮本固以摄血,血生配气能涵阳,气旺血充,阳生阴长,冲任得固,血崩自止。傅青主曰:“盖血崩而至于黑暗昏晕,则血已尽去,仅存一线之气,以为护持,若不急补其气以生血,而先补其血而遗气,则有形之血,恐不能遽生,而无形之气,必且至尽散,此所以不先补血而先补气也。”特别是血崩暴下不止者,补气固脱尤为重要。正所谓“有形之血不能骤生,无形之气所当急固”也。肾主冲任,为封藏之本,久病及肾,崩漏久者,加炒杜仲、补骨脂、巴戟天、川续断、菟丝子补肾之品尤为重要。此外,“气为血之帅”,气虚运血无力易于停留成瘀,气虚久崩者,加三七、茜草、益母草亦本所必须。

不孕症

靳某,女,29岁。初诊:1989年8月17日。

患者结婚7年,同居不孕。月经3/23~30天,近2年来月经量减少,经色鲜红,经间期阴道少量流血,1~2天自止。末次月经8月11日至。平时头晕耳鸣,腰膝酸软,五心烦热,眼干心悸,失眠多梦,皮肤干燥,带下极少,阴道干涩,性欲差,经前乳房胀微痛,大便干燥,形体消瘦,舌红少苔,脉细数。妇科检查:子宫偏小,输卵管通畅。配偶精液正常。

诊断:原发性不孕症。

辨证:肝肾阴虚。

治法:滋养肝肾,调补冲任。

方药:养精种玉汤加味。

熟地黄30g,当归12g,白芍15g,山萸肉12g,枸杞子12g,山药15g,桑椹12g,女贞子12g,旱莲草15g,生地黄15g,龟甲15g(先煎),知母9g,怀牛膝12g,甘草6g。水煎服,日1剂,9剂。

复诊:1989年10月8日。月经于9月8日来潮,经量较前增多,5天经净,经间期阴道未再出血,诸证改善,上方加减继服。熟地黄30g,当归12g,白芍15g,山萸肉12g,枸杞子15g,山药18g,桑椹15g,紫河车9g,制何首乌12g,太子参15g,怀牛膝15g,牡丹皮15g,鸡血藤15g,甘草6g。水煎服,日1剂,每经后服12剂。

三诊:1989年12月12日。服药后月经正常,诸证基本消失,子宫大小5.5cm×4cm×3cm,唯排卵期优势卵泡较小,上方加减以促卵助孕。熟地黄30g,当归15g,白芍15g,山萸肉12g,枸杞子15g,山药30g,桑椹15g,菟丝子30g,炒杜仲15g,肉苁蓉12g,巴戟天12g,川续断15g,桑寄生15g,制何首乌12g,太子参15g,砂仁6g(后下),甘草6g。水煎服,日1剂,9剂。

四诊:1990年1月26日。停经48天,查血孕酮(PROG)23μg/mL,HCG 36460mIU/mL,彩超示:宫内妊娠囊2.0cmx1.8cm,内可见胎芽反射及心管搏动。恶心呕吐较重,腰微酸,舌红,脉滑数。诊为恶阻,拟橘皮竹茹汤加减。人参9g,炒白术12g,茯苓15g,甘草6g,黄连9g,苏叶10g,竹茹15g,姜半夏6g,陈皮12g,炒杜仲15g,炒川续断15g,桑寄生15g,麦冬12g。水煎加生姜汁6滴服,3剂痊愈。

后随访生一健康男婴。

按语:养精种玉汤以熟地黄滋肾水为君;山萸肉滋肝肾而填精血为臣;当归、白芍补血养肝调经为佐使。俾精血充沛,肝肾得养,冲任自调,则摄精孕,指日可待。正如傅氏所云:“此方之用,不特补血,而纯用填精,精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物,皆有子之道也。”养精种玉汤诚为养精种子之良方也。

作者:陈英都,陈焱

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