医理

研究脉象是了解《伤寒论》的一个窗口。

“心中了了,指下难明”是一句初学者的心里话,它真实地反映了脉学在中医师内心的惶恐与迷惑,同时也反映了中医师已经领会到脉学中的默会知识的存在。

临床上脉证不符的病例普遍存在,然而在正常公开场合讨论的病案都是脉证相符,中规中矩。大家对于临床病案中所说的“指下难明”的脉象都好像“心中了了”,心领神会,毋庸置疑了。这是为什么?

路振平在《医圣秘法》一书中说:“《伤寒论》中脉证相符合的仅仅只有21条,脉证不一致的却有92条。”

如宋本《伤寒论》第234条所云:“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”

桂枝汤证本身的浮脉在这里并没有出现,出现的偏偏是迟脉。

如果光是按脉,不问诊,不腹诊,不闻诊,怎么能知道此时的迟脉反映的是一种什么状态?又怎么能知道这个迟脉,就可以用桂枝汤呢?这完全是不可能的事,所以临床上四诊合参是非常重要的。

我们反复强调,不能光凭脉象就草率地诊断是什么疾病,用什么方证。正如《内经》所云:“独持寸口,何病能中?”

那为什么出现这样一种情况呢?

这是个非常复杂的病证,既有太阳的桂枝汤证,又有阳明的承气汤证,因为整个气血阻滞,故出现了一个迟而有力的脉,从而使整个脉证不符,这在临床上也是有的。

虽然脉迟而有力,但通过四诊,可以明确有桂枝汤证存在,如发热、恶寒、恶风、头痛、汗出,还有承气汤证,从而辨别出这样一个复杂的、重叠的方证,是两个方证同时出现在一起,治疗上就要分辨清楚到底是合病还是并病,治疗用方孰先孰后。

可见,临床上光靠按脉来诊病是脱离实际,不靠谱的。我们初学《伤寒论》的时候一定要防止这一点,坚持四诊合参,千万不要把复杂问题简单化了。

一个脉学的思考题。

这是一本书上记载的病例,经常作为一个学习的范例。大家先看病例,然后可以从各个角度,方证相对应也好,脉象也好,谈谈有什么感受。然后我讲讲这个病例的情况,讲讲这个病例的脉象。

患者是济南的某男,60岁。寒冬出差,在外面感受了风寒,夜里就发高烧了,体温40℃左右,非常恶寒,几床棉被盖在身上,仍然恶寒、颤抖,全身所有关节都疼痛,没有汗。皮肤很干燥,同时又滚烫,而且咳嗽不止。舌苔薄白,脉浮紧有力。

医者认为,这是太阳伤寒的表实证,所以用辛温发表的麻黄汤:

生麻黄9g,桂枝6g,杏仁12g,炙甘草3g,1剂药。患者趁热喝了以后,又用被子盖好。不一会儿,全身汗出,热退病解。

这是一个方证对应的成功病例。但是,大家仔细看看这个病的叙述,哪里还有一点点漏洞?还有一点点瑕疵?

这个医案用麻黄汤后通身汗出而解,多精彩,多好。但是医案中把有一个东西故意回避了,没有告诉你。这个东西是最重要的,大家猜猜看,是什么东西?

医案中有“体温达39.8℃……切其脉浮紧有力”。体温39.8℃,脉象仅仅只是浮紧有力吗?

一般的常识,体温39.8℃,每分钟脉象的次数可能有100次以上,这样的脉数为什么在脉象里不记载下来?

为什么只是记载脉象浮紧有力而不实事求是地记载为脉象浮紧数有力?

中医教科书认为,麻黄汤治疗风寒束表是表寒证,脉象应该是浮紧有力。至于患者出现浮紧数有力的脉象,医者要进行通过现象看本质。脉象浮紧有力反映了病证的本质,然而脉象数是非本质的现象,应该通过去伪存真的方法把它加以丢弃。

这就是《伤寒论》被《内经》化的典型个例,如果《伤寒论》被《内经》化以后不影响临床诊治那也大可不必刻意纠正,然而正因为太阳病表热证的张冠李戴,造成了张仲景辛温解表法的衰落,所以我们不得不提出正名,使其名实相符。

当然在前经方时代,只有方证相对应,没有病机病因,也就没有了以上的争论,所以我们有时候把自己置身于《伤寒论》还没有经过阴阳学说整理之前的前经方时代,反而把问题看得明白。

其实,感冒初起应治以辛温解表法,不仅仅属于伤寒学说。倡导辛凉甘寒解表,不遵仲景桂枝麻黄之法的刘河间,其实在临床上遇见发热、恶寒、无汗的太阳病还是乖乖地使用辛温解表的麻黄汤。

刘河间在《素问病机气宜保命集·热病》中曰:“寒伤皮毛则腠理闭密,阳气怫郁不通而为热。故伤寒身表热者,表热在也,宜以麻黄汤类甘辛热药发散,以使腠理开通,汗泄热退即愈也。”

可见中医师真的从临床实践出发,不囿于理论的成见,着眼于随证治之的话,也能做到方证相对应的。

作者: 娄莘杉

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