医理

《金匮要略》

【原文用法与原方用量】

胃反[1]呕吐者,大半夏汤主之。《千金》云:治胃反不受食,食入即吐。《外台》云:治呕,心下痞硬者。(金匮呕吐:16)大半夏汤方半夏二升(洗完用)人参三两白蜜一升

上三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮,取二升半,温服一升,余分再服。

注释:

[1]胃反:指朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化。

【功效配伍】

大半夏汤和胃降逆,补虚润燥。方中重用半夏和胃降逆;人参扶正补虚;白蜜润燥生津。三味药配伍共奏和胃降逆,补虚润燥。方中半夏二升之用量,居所有用半夏方者之首,故名大半夏汤。

上三味药,先用水和蜜搅匀,再煎煮去滓,温服,一日二次。

【方证论治辨析】

大半夏汤治呕吐,虚寒胃反证。症见朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,心下硬满,所吐之物多呈未消化水谷。

胃反证为脾胃虚寒不能腐熟运化水谷。治用大半夏汤和胃降逆,补虚润燥。胃反证发生原因参下文所论。

【原文】

问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数,数为客热[1],不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者,虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。(金匮呕吐:3)注:

[1]客热:即假热,是相对于真热而言。

胃反证因误用汗法致胃阳虚损。脉数,一般主热证,若为胃热,当消谷引食,脉数而有力。此证脉数却反见呕吐,不能消谷,乃胃中虚冷所致。此脉必数而无力,即所谓“客热”,非真热。医者误认客热为真热,而发其汗,损伤胃阳与膈气,以致胃膈虚冷,迫使虚阳外越,则不能消谷,脉数而乏力。

胃反证因误用下法致胃阳虚损。病本为胸膈阳虚内寒,迫使虚阳外越而脉数,医者误以为里实证而予苦寒攻下,复损胃阳,土虚木乘,故脉弦而无力,胃气无余,不能腐熟水谷,则朝食暮吐,暮食朝吐,形成宿谷不化之胃反。治宜大半夏汤。

【原文】寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。(金匮呕吐:4)胸胃俱冷致胃反。因胃中虚冷,不能消谷,气血化源匮乏,则宗气生成不足,造成胸胃俱冷而胃反。治宜大半夏汤。寸口脉包含两手寸关尺三部,脉微而数,即脉数而无力,此脉除主“胃中虚冷”外,亦主胸中寒冷,宗气不足,卫气营血虚少。

【原文】趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。(金匮呕吐:5)脾胃阴阳俱虚致胃反。趺阳脉候中焦脾胃之气,脾以升为健,胃以降为顺。浮脉为阳候胃,涩脉为阴候脾。趺阳脉浮而涩,浮为胃阳虚浮,胃气不降;涩为脾阴虚损,脾失健运。胃阳不足,脾阴亏虚,不能消磨腐熟水谷,则见朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化的胃反证。治宜大半夏汤。

胃反证,脉紧而涩者难治,因脉紧为阳虚寒甚,病易寒化;脉涩为津液亏损,病易燥化。此脉既紧且涩,必内生寒燥。寒燥治疗,若温阳则伤阴,滋阴则损阳,故难治。

【用方思路】

大半夏汤治疗胃反呕吐,多用于呕吐久病,脾胃气阴俱虚者。临证呕吐甚者,加橘皮、生姜;胃气虚弱者,加白术、山药、炙甘草;食滞者,加炒麦芽、焦神曲、焦山楂;胃脘胀满者,加木香、枳壳。临床用本方治疗神经性呕吐、急性胃炎、胃扭转、胃及十二指肠溃疡、贲门失弛缓症、幽门痉挛、妊娠恶阻等疾病。

【临床应用与医案】

1.青盲(青光眼)张某某,男,24岁,武警战士。1991年5月8日初诊。患青光眼半月余,眼痛,视力急剧下降,头痛剧烈,如束铁箍,恶心而呕吐频作, 且控制不住, 大便偏干。查眼压:左眼37mmH, 0, 右眼32mmH, 0。舌质红, 苔白腻, 脉来弦滑。刘老抓住呕吐不止, 脉又弦滑, 辨为痰浊之邪上犯清阳之证。治当健脾和胃,化痰降浊。急疏《金匮》大半夏汤:半夏20g,生姜30g,党参12g,蜂蜜50g。于蜂蜜中加两大碗水,以勺扬之约10余分钟后煮药,温服。5月15日二诊:服药后,1周内仅呕吐1次,查眼压:左眼28mmH, 0, 右眼26mmH, 0。两目充血, 低头时眼胀, 大便正常。舌苔白略腻,脉弦。药已奏效,守方续进7剂,患者头痛,眼胀,呕吐诸症悉除。查眼压:左眼21mmH, 0, 右眼18mmH, 0, 已属正常。[陈明, 刘燕华,李方.刘渡舟验案精选.北京:学苑出版社,2007:181-182]。

2.神经性呕吐阎某某,女,56岁,1998年7月18日初诊。患者食后即吐4年,吐物为食物及黏液,无恶心,辅助检查未发现器质性病变,经治疗呕吐未见改善。伴大便干、2日1次,舌苔白,脉弦滑、重按无力。证属脾虚不运,津停为饮。治予大半夏汤加味。处方:半夏12g,人参9g,生姜3片,蜂蜜30g。每日1剂,水煎服。药尽2剂呕吐大减,大便干好转。继服4剂呕吐痊愈。[胡兰贵.朱进忠老中医应用大半夏汤经验举隅.山西中医,1999,15(6):1~2]。

3.胃溃疡恶变呕吐孙某,男,41岁,1998年10月19日初诊。患消化道溃疡8年,疼痛时轻时重,近1个月来胃脘部持续疼痛,虽用哌替啶疼痛也未明显减轻,反复呕吐食物黏液。上消化道钡餐造影:胃窦部及十二指肠溃疡,胃窦部溃疡恶变。舌苔薄白,脉弦紧。证属痰饮阻滞,脾虚不运,久吐伤阴。治拟化饮降逆,补脾养阴。处方:半夏15g,人参10g,生姜3片,蜂蜜30g,麦冬15g。每日1剂,水煎服。服药1小时后疼痛、呕吐缓解,2小时后疼痛消失、呕吐停止。继服1剂后患者自诉疼痛、呕吐均未发作。1个月后随访呕吐未作,胃脘部疼痛轻微偶见。[胡兰贵.朱进忠老中医应用大半夏汤经验举隅.山西中医,1999,15(6):1~2]。

4.幽门梗阻呕吐刘某某,男52岁,1999年4月21日初诊。患者数年来胃脘部经常疼痛,呕吐1年,加重4个月。吐物为黏液及食物,大便秘结、3~4日一行,胃脘灼热隐痛,舌苔白,脉虚大。上消化道钡餐造影诊断为:幽门不全梗阻。证属脾虚挟饮,久吐伤阴。处方:半夏15g,人参10g,蜂蜜60g,生姜4片。每日1剂,水煎服。服药2剂,呕吐减轻,大便正常,胃脘部仍稍感灼痛。6剂后呕吐停止,胃脘部灼热隐痛未再发作。[胡兰贵.朱进忠老中医应用大半夏汤经验举隅.山西中医,1999,15(6):1~2]。

5.贲门失弛缓唐某某,女,54岁,干部,1984年4月11日入院。主诉:食人呕吐反复发作10年,加重1月。患者1974年春患呕吐,X线钡餐检查诊为贲门失弛缓症,当时经治一度好转。尔后,每因劳累或情绪不畅时,经常反复发作。各大医院辗转治疗,收效甚微。西药山莨菪碱、东莨菪碱,中药旋覆代赭汤、吴茱萸汤、丁香透膈散等服之迨遍。1月来证情加重,食入即吐,甚时茶水难入,脘痞,气短,无力,形体消瘦,面色皖白无华。舌质淡、苔薄白,脉虚细。体检:神清,精神疲乏,营养差,贫血貌,消瘦,心肺(-),腹软,呈舟状,上腹部有轻压痛,肝脾(-)。纤维胃镜:贲门痉挛。入院诊断:顽固性贲门失弛缓症。中医辨证:呕吐日久,胃虚气逆,治以大半夏汤。制半夏30g,人参10g(另炖,兑服),白蜜10ml。3帖后,呕吐好转,能进少量流质饮食。效不更方,继进3帖,呕吐渐止,饮食大增,精神好转。继以六君子丸善后,巩固疗效。1985年6月随访:前证终未再发,饮食正常,精神饱满,体重增加,早己恢复工作。[黄福斌.大半夏汤治愈顽固性贲门失弛缓症.江苏中医杂志,1986,(11):16]。

6.顽固性呃逆一熊某某,男,57岁,工人。1983年6月20日诊。

罹呃逆数月,曾做多项检查,未见器质性病变,西医诊断:胃神经官能

症,服多种中西药,效果不显。近1月来逐渐加重,伴见心烦易躁,大便干结,饮食减退,神疲消瘦,舌苔白而干,脉沉细略数。此为脾之气阴两虚,胃气上逆,治以益气润燥,降逆止呃,大半夏汤加味。

半夏15g,党参12g,竹茹12g,芦根12g,枳壳9g,蜂蜜12g(冲服)。服5剂见效,30剂后呃逆痊愈。半年后随访,未见复发。[赵孟川.顽固性呃逆一例.四川中医,1986,4(1):10]。

7.妊娠恶阻陈某,女,32岁,2002年7月15日诊。孕后3个月,呕吐甚,服中西药未效。现频频呕逆,呕物酸臭,胃院微胀,厌食,食则即吐,口微渴,不多饮,小便短赤,大便数日一行,质黏而臭,舌质微红、苔根薄黄,脉右关呈细数。乃脾虚胃热,升降失调之恶阻重症。治以和胃降逆,清热润燥。方拟大半夏汤加味。西洋参9g(另煎)、麦冬9g、法半夏15g、淡竹茹1g、蜂蜜40g(冲人)。水煎,分2次服。服药后症状消失,再用党参12g、山药20g、冰糖少许,煎汤代茶,以复胃津。服3剂后痊愈。[林瑛瑛.大半夏汤治疗妊娠恶阻体会.2005,21(7):431]。

【临证提要】

本方为治疗呕吐的常用方,多用于治疗胃气虚寒不能腐熟水谷的各种呕吐,以朝食暮吐、暮食朝吐为主症。临床多用于治疗幽门梗阻、贲门失弛缓、糖尿病胃轻瘫、妊娠恶阻及其他表现有顽固性呕吐的疾病。

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