医案

【原文】问曰:“新产妇人有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难,何谓也?”师曰:“新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉;亡血复汗,寒多,故令郁冒;亡津液,胃燥,故大便难。”

《医宗金鉴》认为新产之妇,喜汗出,以调和荣卫。又恐汗出过多,表阳不固,风邪易入,而为痉病。新产之妇,喜其血行,以去其瘀血。而又恐血下过多,阴亡失守,虚阳上厥,而为郁冒。新产虽喜其出汗,喜其血行,又恐不免过伤阴液,致令胃干肠燥,而为大便难。

关于产后病,张景岳之论颇为中肯。《景岳全书·妇人规》曰:“产后气血俱去,诚多虚证,然有虚者,有不虚者,有全实者,凡此三者,但当随证随人,辨其虚实,以常法治疗,不能执有诚心,概行大补,以致助邪。”

总之产后“多虚多瘀”,故本着“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,进行辨证论治。临床上产后虚证实多,应注意用药汗、下、利三禁,勿犯虚实之戒。

产后痉病、郁冒、大便难三病,均为产后血虚、多汗、伤津所致。

(一)病痉

孙某,女,32岁,产后7天病痉。患者产后失血较多,微感风寒,症见项背强几几,牙关紧,四肢微抽搐,恶风身微热,无汗,舌质淡红,脉细数。

诊断:产后痉病。

辨证:产后亡血伤津,复感风寒,筋脉失养,肝风内动。

治法:育阴养血,解表止痉。

方药:荆防四物汤加葛根。

荆芥10g,防风10g,当归15g,川芎10g,熟地黄15g,白芍15g,葛根15g,甘草6g。水煎服,日1剂。服3剂痉止热退。

(二)郁冒

【原文】产妇郁冒,其脉弱,呕不能食,大便反坚,但头汗出;所以然者,血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出,以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出;所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。

小柴胡汤治郁冒呕不能食,大便反坚等。如陈修园曰:“益阴阳之枢,操自少阳,非小柴胡汤不能转其枢而使之平。”同时该方使“上焦得通,津液得下,胃气因和”而使食进呕止,大便通畅。

本条论述产妇郁冒的病因病机及证治。

值得提出的是“产后喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复”。此亡阴血虚是本,而阳气独盛,汗出是标。其阳气独盛,是阴血虚,阳气相对而盛,并非实盛,汗出阳气略减,与阴阳暂得相对平衡,以达所谓的“阴阳乃复”。其实阴阳处于低水平的相对平衡,乃需补气养血,达到真正的阴阳乃复。

许某,女,36岁,生一女婴,9天病郁冒。患者产后失血较多,复情志不舒,症见头晕眼花,郁闷不舒,呕不能食,大便略干,头汗出,舌质淡红,脉微弱。

诊断:产后郁冒。

辨证:气血虚弱,肝气郁结,枢机不利。

治法:补益气血,和利枢机。

方药:小柴胡汤合佛手散。

人参10g,柴胡12g,黄芩12g,半夏10g,甘草6g,当归15g,川芎10g,生姜3片,大枣6枚。水煎服,日1剂。服6剂,诸症悉愈。

(三)大便难

【原文】病解能食,七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。

此证除发热外,应见腹满而痛,大便秘结,脉沉实等胃家实证,可谓景岳“全实证者”。

余治产后大便难多以养血润燥,滋阴润肠通便为治。

案例1

梁某,女,42岁,产前贫血,产后复失血较多,大便干燥,5天未大便,腹无胀痛,饮食可,乳汁少而清稀,面色微黄,心悸失眠,舌质淡,苔薄白,脉虚弱。

诊断:产后大便难。

辨证:血虚津亏,大便不润所致。

治法:养血润燥。

方药:四物汤合五仁丸加减。

当归15g,川芎10g,白芍15g,熟地黄15g,柏子仁12g,松子仁12g,郁李仁10g,火麻仁15g,生何首乌12g,肉苁蓉12g,阿胶15g(烊化),蜂蜜15g(后下)。水煎服,日1剂。9剂而愈。

案例2

朱某,女,26岁,素体阴虚,大便秘结,今产后数日不解大便,解时艰涩,大便秘结,伴颧红咽干,五心烦热,脘满胀痛,小便黄,舌质红少津,苔薄黄,脉细数。

诊断:产后大便难。

辨证:阴虚火旺,大便燥结。

治法:滋阴清热,润肠通便。

方药:增液汤合麻子仁丸加减。

生地黄15g,玄参12g,麦冬12g,杏仁10g,火麻仁15g,枳壳15g,白芍15g,女贞子12g,生何首乌12g。水煎服,日1剂。7剂而愈。

临床上,气虚失运或阳明腑实大便难者亦有之,均宜辨证而治,“投鼠忌器”,以保护气血津液为要务。

作者:陈英都,陈焱

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