宋柏杉 医案

先看一个病例:

杜某,女,27岁,高热一年余,体温41.3℃,平常体温烧到38℃左右就觉得很正常了。在北京协和医院、宣武医院、承德当地承德市医学院附属医院、承德市中心医院共做过一百多次化验检查,拍了颅脑、胸片、腹片、还有骨、踝关节片拍了若干,查不出问题。

西医按普通炎症治疗输了大量抗生素无效,又怀疑结核,抗结核治疗无效。协和医院说用排除法,怀疑布什杆菌病治疗无效,最后怀疑斯蒂尔病也治疗无效。患者用冰冻矿泉水放于腋下、腘窝进行物理降温。经同行介绍来我门诊。

刻下症:恶寒,发热,体温38.5℃,无汗,手、膝、踝关节疼痛,小便淡黄夜尿一次,无尿频,平时大便偏稀日一次,但高烧到40℃以上时会腹泻,手足麻木,尤其是晨起四肢麻木严重,舌淡红苔薄白质润,脉虚数,患者伴遍身泛发荨麻疹,面部严重,近几日稍微有点咳嗽。

对这样一个疑难病,中医的(诊治)思路是怎样的呢?

察色按脉,先别阴阳

“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,首先要看这是阴证还是阳证,或者阴中挟阳。

显然这个患者发热已经一年了,而且有四肢麻木、腹泻、脉虚数、舌淡润、苔薄白,没有什么明显的阳证表现,应该是以阴证为主,兼有少量的阳证。阴阳区分开了,这就好办了。

第二步,要分辨是内伤病还是外感病。如果是内伤病,当用内伤之法;如果是外感,当用外感之法。外感法仲景,内伤法东垣。下面再辨虚实。虚实就比较容易了,这个明显是虚证兼挟了少量的实证。绝对的虚证或实证,临床是没有的。

综合各个病症加上病程的时间,患者体重减轻了30斤,加上乏力,恶寒,手足麻木,其实不是实,都是虚引起来的。

为什么睡宿觉手足麻木严重了?因为睡觉了,气虚运行就慢了。因为气能行血,只有气能行血,气虚推动不了血的循环。所以睡一宿觉,手足麻木更厉害了。

为什么烧的越高,反到容易腹泻呢?因为体内积攒的正气去抗邪,没有打败邪气,反而被邪气遏制下去了,所以从下边腹泻了。

中西医的发热,不能完全等同

“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。也许有人要问:这个病人有恶寒,又有发热,应该是表证呀!大家是否有这个疑问?

这里我要重申一个观点,西医的体温和中医的发热,不是完全等同的。很多患者在临床上,一量体温39℃多,问患者的表现,患者一点发热的感觉都没有,而患者的表现却是恶寒。有句话叫“寒战”吧?打牙骨的冷,患者的牙齿颤抖,咔咔直响。这个时候,你测他体温,往往在39℃以上,你说患者是发热吗?

咱们中医的症状,都是以患者自觉感受为主,而不是医生查体得到的结果。在临床上,我反复摸索,发热不等于体温升高。就本例患者来说,她没有浑身燥热的感觉,她只是恶寒,无热恶寒,当然发于阴,她是个阴证。头痛乏力腹泻,加上病史长,她肯定是个虚证。

复杂的疾病要简单看,简单的疾病要想一想

阴阳辨清了,内伤外感辨清了,虚实也辨清了,处方就相对简单了。有的同学思维特别活跃,想的很多,这是个好事。但到具体临床上,想的太多,反倒约束了你的思维。

我曾经说过,复杂的疾病要简单看,简单的疾病要想一想。对这个患者而言,这是个虚证。虚人伤寒建其中,实人伤寒发其汗。所以这个病人用发汗的办法,我个人认为是不确切的。

既然分析到这是一个内伤,定哪个经呢?阳经的发热都有汗,或者表实无汗,这个患者应定在少阴经,所以我选用了麻黄附子细辛汤。另外,这个患者四肢麻木,乏力腹泻,这是典型的中气下陷,所以选用了补中益气汤。另外她近日有些咳嗽,所以加了杏仁。方子的原意就是这样。

处方如下:

人参10g 生黄芪60g 白术10g 当归10g

陈皮6g 升 麻6g 柴胡 6g 炮附子60g(先煎)

细辛10g 麻 黄10g 杏仁10g 炙甘草10g

这个患者是10月31日初诊,处方6剂。她吃药第二天体温就降到37℃了,服药期间也没有发烧,就自认为好了,她就不再吃药了。结果呢,8号那天,停药2天后,她又开始烧了,体温38.5℃,烧了半天吧,并且这次发烧没有腹泻,关节疼痛也有所减轻,脸上的荨麻疹也没有再发。

刚才(11月10日)复诊,测得体温36.9℃,小便色黄,脉虚略数,怕冷也明显减轻,这诊的处方仍用上方,麻黄减量为6克。

我在这里讲病例的目的,不是讲一个方剂,更多地是想传递给大家一个方法。遇到疑难病、遇到危重证,我们怎样用中医的思维去思考,把复杂的问题简单化,而不是对一个病,大家去怎么治。

中医,一定要看整体

我在大学学的中医课程,是把中医像西医那样分科分证型治疗,学习起来内容繁杂而临床效果也并不理想。

其实中医是看人的整体而不是局部,一名好的中医一定是个全科医生。

"我自己运用中医思维总结出了一套简便的中医辨证方法,经过临床疗效验证,简单有效。希望跟广大中医同仁分享我的经验,能帮助更多的中医工作者建立中医治病思维,使他们从中受益,就是我最大的心愿。"

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