医理

从一例病案说起

宋道援老先生运用大青龙汤——败案回忆。

1929年春假,随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子,年20岁,患病甚重。其父代诉:“初因劳作往返,抵家热甚,遂用井水淋浴,拂晓即发寒热。年事方壮,不以为意,二天犹不退,虽经治仍日甚一日。” 是时,其妻携扶出室,为之易衣,但病人云冷甚,坚拒去被,语声高亢,欲饮冷茶。又见患者虽委顿,但面色缘缘正赤,目光炯炯有神,唇局燥焦破裂,上有血迹。问:“衄乎?”其妻答:“ 齿鼻均有血,前天才开始,量并不多。”试令张口,腥热之气喷人,服间亦有血迹,舌质色红,苔灰白干燥。脉浮数,一息六至以上。按其胸腹,皮肤干燥,抚之热如炙,腹柔软,遍寻无痛处,脾可触及。小溲赤热,六天来大便共两次,色黄不黑。腹诊之顷,时时路缩,口亦为凛。间: “曾出过汗否?”日:“病至今日,从未出汗,故乘热给药,希能出些汗把热退去,但吃药后只觉烦热难过,汗则丝毫没有。”余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症,是否血热?继思之:舌质不绝,神识不昏,末见斑疹,加以大渴喜冷饮,显然邪尚在气而末入血。既末入血,则致助之由,仍系《伤寒论》所谓“剧者必衄”者“阳气重也。”

乃书案云:

热为寒困,欲透末由,愈郁愈炽,阳气重故助。大渴引饮喜冷,神清舌不绛,未涉营血分,犹可辛温透汗。盖表之严寒不解,里之炽热不除也,然气热已经弥漫,焦头烂额堪虞,势非略参辛凉不可。大青龙场主之:麻黄六钱,桂枝二钱,生石膏八钱,杏仁五钱,甘草二钱。

书毕,觉病情虽延一周,但正年壮,病机与方药无间,其效可必。乃嘱其父日:“服后能得汗,则热亦可随之而退。”此时舟人催行,遂匆匆告别。不日束装返沪,亦未及过问其后果。

抵校,将所录脉案就教于陆师渊雷,讵料陆师阅后谓:“病因大青龙汤证,但所用者,究系何方?从药量比例,或可云仿之大青龙,但所列药物则非,称之为麻杏甘石加桂枝,亦可称之为麻黄汤加石膏,诚非驴非马汤。”余谓;“姜枣在本方非属必要,故舍而未用。”师对此语,大不为然,日:“仲景方不特药量之比严谨之至,即一药之取舍,效若天渊,《伤寒论》中此类例证,不胜枚举。” 当时虽唯唯,然内心实不折服。遂又质之章师次公,并告以己意。章先生云:“陆君之言诚然!余所欲知者,乃药后以何方继?”对日:“末也。”章师日:“对如此重病,投如此峻剂,而不预谋善后,安危难料,非万全策。”陡闻此教顿觉冷水灌项,虽欲亟知其果而不能。

暑假再返,遂惜造雷家。其父云:“服药一煎,不久即出汗很多,怕冷怕热,口渴难过,病好了一大半,深夜服二煎,但汗不如白天之多,不过热未退清。家人以药虽贱却验,又赎一 .剂。服后,汗较昨天更多,且-直不止,热虽迟清,但怕冷更甚,继而四肢亦冷,浑身如冰,四肢抽筋,依次神识昏迷,话也不能说,如此一-昼夜,延至深夜而亡。”含泪烯嘘,惨不忍闻,余虽心为之碎,实无言可慰。

想此病之方,蒙章陆两师鉴定,再征以第一煎服后的表现, 大青龙本系的对之方,可予肯定。但方证的对,而仍不免于死,非方药所杀,实用方者杀之也;病重如斯,方峻如斯,安危难料而余末亲自观察,一书了之。麻黄能使人汗,多汗亡阳,今量达六钱, 并伴桂枝,能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下,明明有“若复服汗出亡阳”之戒。而余视此若不见,未预告汗后再服之害,致使汗后-服再服,大汗亡阳而毙。况本方即不再服,药重如此,也大有亡阳可”能,故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之,以备不虞,则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此,铸成大错,实由我之蒙昧所致矣。

我说大青龙汤

现在人们的生活水平普遍提高,炸串,火锅,烧烤,香锅……隔三差五就要去搓一顿。但中医认为炙煿烤炸之物,皆为助湿生痰之品。现代人还喜欢熬夜,出门就是滴滴打车、共享单车,缺少运动,冷饮空调陪伴左右,日久人体脾胃本虚,运化无力,水聚为饮,津凝为痰,加上炙煿煎炸之物的刺激,痰湿化热,而生内热。再稍一不注意洗个冷水澡或者淋雨受寒或者运动后换衣不及,好家伙,感冒说来就来!

这种人患的感冒一般是我们平常说的寒包火感冒!一部分人以咽喉不适,咽干咽涩咽痛为感冒首起症状,一两日后咽喉部症状不明显,转为发热恶寒头痛等全身症状。或者有的人一开始就出现高热、怕冷严重,烦躁,口渴,无汗,皮肤干燥等症状,在这个时候去药店捡上一两副大青龙汤原方(咽痛明显者可一味桔梗),煎煮20分钟后温服一次,服药后卧床盖被,小睡一觉,保持身体微汗,若不汗,二小时再服药一次,包你醒来神清气爽,第二天精力比患病之前还好!

没错,今天要讲的就是大青龙汤,谁说伤寒方不能治疗温病,大青龙汤就是经方中的温病方,下次不要一看到感冒有咽喉症状就首先在风温上考量,大青龙汤用的好,完全可以替代银翘散!

大青龙汤为何以青龙命名,以“龙为水族,大则可以兴云致雨,飞腾于宇宙之间”,简而言之,“青龙者”,是说其有发汗之功,曰:“大”,是极言其发汗力之强。

[方药组成]

麻黄六两(去节), 桂枝二两(去皮),甘草二两(炙) ,杏仁四十枚(去皮尖), 生姜三两(切) ,大枣十枚(擘) ,石膏如鸡子大(碎)

[煎服方法]

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。

本方证的核心病机是外感风寒,里有郁热。临床根据患者的体质强弱以及正邪的盛衰,有两种表现。

1.寒包火证。绝大部份人表现为为恶寒发热,头身疼痛,无汗,烦躁,口渴,脉浮紧等。

恶寒发热, 头身疼痛,无汗,脉浮紧,乃风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,毛窍闭塞引起,属风寒表实证无疑。然表实之证,何见表寒证与烦躁、口渴并见,当系阳盛之体,外受风寒,寒邪较甚,表邪闭郁较重,致使阳气内郁而为热,热邪伤津则口渴,热无宣泄之路,扰于胸中则烦,烦甚则躁。正如张秉成所言:“阳盛之人,外为风寒骤加,则阳气内郁而不伸,故见烦躁不宁之象”, 因此,风寒束表,里有郁热是本方证的核心病机。

2.还有一部分人表现为以四肢的水肿为主症,即《金匮要略》上说的溢饮。症见身体疼重,或四肢浮肿,恶寒身热,无汗,烦躁,脉浮紧。

《金匮要略》用本方治疗外感风寒,水饮内郁化热之溢饮。注意其病机本质并没有改变。溢饮乃“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重”之病证。肺为水之上源,水液运行,有赖肺气宣降,才能敷布于表,下输膀胱。风寒外袭,肺失宣降,水津不能外布于表,下行膀胱,则聚而为饮,水饮外溢于四肢则身体疼重或浮肿;饮邪郁而化热则烦躁;恶寒发热无汗等症,皆为风寒束表,内有郁热所致。

配伍意义

本方证为外感风寒, 里有郁热之证,治当发汗解表为主,兼清郁热。

本方由麻黄汤倍用麻黄、甘草,减轻杏仁用量,再加石膏、姜、枣组成。本方药物配伍,很是经典,不过也常让人疑惑,证为表实而兼里热,用麻黄汤加石膏解表清里即可,何以倍用麻黄?此其一也;若倍麻黄意在增强发汗之功,何以倍甘草,且加入大枣?此其二也。本方证与麻黄汤证比较而言,有两个特点: 一是虽同为风寒束表,但本方证表闭较甚,为风寒表实重证;二是虽都因玄府闭塞而无汗,但本方证之不汗出尚与热邪伤津,“无津不能作汁”有关。于此,方用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗,倍用麻黄,加强发汗解表之力,针对的就是“表闭严重”的病机。倍用甘草,并与大枣、生姜相配,补脾胃,益阴血,以资汗源。防止过汗伤阴液。加石膏清解里热,并透达郁热。减杏仁之量,是因无喘逆见症,且表闭严重,用之与麻黄相合,宣降肺气(加强升,减弱降),肺气宣畅,有利于表邪外出。

本方治溢饮,主要取其发汗解表,宣肺行水之功。方中麻黄、桂枝、生姜辛温发汗,逐表邪与饮邪从汗孔外出;其中麻黄之利尿消肿,桂枝之化气行水,生姜之温胃散水,皆有助于水饮的分消。麻黄、杏仁宣降肺气,启上闸以通调水道,使水饮下行。石膏清泄郁热;姜、枣、草益气和中以助脾胃运化水湿。全方虽无治饮之药,但确有治饮之功。妙在发汗而开鬼门,利尿而洁净腑,不治饮而饮自愈;

关于麻黄的若干个问题

麻黄配石膏能调节发汗的强弱。

越婢汤中麻黄石膏的比例为6:8 ,石膏量大于麻黄,则不发汗而退肿。大青龙汤中麻黄石膏的比例为6:4(注:原书石膏无剂量,仅为“鸡子大”,40克左右。据柯雪帆先生考证,《伤寒论》一两等于15. 625克,则鸡子大的石膏折合为四两左右) ,麻黄量大于石膏,则重在发汗。

麻黄配桂枝则可减轻麻黄让人烦乱、心悸等不良反应。

桂枝甘草汤所治的“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按麻者”,与过服麻黄的反应是一致的,所以,配伍桂枝的麻黄剂应该是较为安全的,尤其是桂枝量大于麻黄的处方。《伤寒论》对麻黄桂枝比例为3:1的大青龙汤反复叮嘱服药不宜过量,而对比例为3:2的麻黄汤则未作如此交代。

3.仲景使用麻黄有多个剂量段。

6两:用于水肿及无汗,但多配石膏,方如大青龙汤越婢汤。

3 ~4两:用于咳喘、无汗身痛,方如麻黄杏仁甘草石膏汤、小青龙汤、射干麻黄汤厚朴麻黄汤、麻黄汤、葛根汤、乌头汤等。

2两:或与附子细辛配伍,治疗脉沉的无汗、水肿等,方如麻黄细辛附子汤、麻黄附子汤等;或与连翘、杏仁等同用,治疗发黄,方如麻黄连轺赤小豆汤等。

至于用于湿家的肤痒或身体痛等,则麻黄用量更少,只有半两或1两。

可以说,麻黄的用量比较灵活,与主治疾病、配伍、煎服法、体质等均有关系。

参考用量及注意

参考用量:生麻黄20g, 桂枝10g, 炙甘草10g, 杏仁15g,生姜15g,大枣20g,生石膏50g。

煎服法:以水1200ml,先煎麻黄20分钟,再入他药,煮沸后调文火再煎煮30 ~40分钟,取汤液300ml,分2~3次温服。

用方须知:大青龙汤是发汗之俊剂,为“伤寒大发汗之第一方”。所以其对体质有要求:

大多是体格强健的中青年,肌肉发达,面部有轻度浮肿貌。发热恶寒,身疼痛,皮肤发热发烫,而按之往往干燥而无汗;烦躁;脉轻按即得,按之有力,心肺功能良好。

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