医理

男子更年期综合征,是男性从中年向老年期过渡阶段时由于性功能逐渐衰老,内分泌功能特别是性腺功能减退,男性激素调节紊乱而出现的一系列临床综合征。

以精神神经症状、自主神经功能紊乱,心理障碍,性功能减退为主要表现。亦称男性更年期抑郁症,男性老年前期诸症,中老年部分性雄激素缺乏综合征。中医学无此病名,有称“男子绝经”“天癸竭”,本人1987年杜撰一名为“男子脏躁”。

中医认为,“年四十而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪明矣。年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣出矣”(《素问·阴阳应象大论》);

并更明确指出肾气渐衰,脏腑失调是男子由成年到老年的主要原因。

如说:“五八,肾气衰,发堕,齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,发鬓颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极;八八,则齿发去”(《素问·上古天真论》)。

说明肾气衰,精血少,就会使肾之阴阳失调,进而导致各脏腑功能紊乱,此即形成男子更年期综合征的基础。

唐·孙思邈也曾指出:“人年五十以上,阳气日衰,损与日至,心力渐退,忘前失后,起居怠惰。”

由此可见,本征多因年老肾衰,天癸将竭,精血不足,阴阳失调而起,并可累及心、肝、脾诸脏功能失调。

盖肾为先天之本,内寄真阴真阳,主人体的生殖、生长、发育、衰老全过程。

男子到了更年期,由于肾精匮乏,肾气日衰,天癸渐竭,气血由盛而枯,形体由强而弱,性功能和生精能力由旺而衰,生命即从壮年步入老年。

倘若先天禀赋不足,素体亏虚,或后天淫欲过度,精血过耗,或平素起居失常,劳力过度,劳神太过,睡眠不足;或平素郁怒忧思,过喜过悲,情志内伤,均可导致更年期提前到来,或促使这一生理时期的病理转化,而加重更年期的各种症状。

又气血之充盈,阴阳之协调,又有赖于心、肝,脾诸脏的功能健旺和谐,如果心血不足,肝失条达,脾失健运,必然影响精血的化生,髓海的充盈,气机的调畅,情志的抒发,最终导致肾气虚衰及阴阳失衡,促使更年期综合征的发生。

01 诊查要点

  1. 本病临床表现错杂多变,持续时间长短不一,短则数月,长者可达数年;程度轻重亦很不相同,轻者可无感觉,重者反应较明显。

  2. 性功能减退。性欲,阴茎勃起,性交,射精,性欲高潮等一系列功能减退;或有厌旧喜新现象。

  3. 精神症状。如出现神经质,烦躁易怒,或精神受压抑等,有时会出现自负,自卑感而失去信息,有时表现为多疑,孤独,不合群。

  4. 神经系统症状。以自主神经性循环障碍为主,如心悸,呼吸不畅感,兴奋过度,眩晕,局部麻木,刺痛感,后脑痛,恐怖感,不安而无主见感,四肢冰冷感,部位不定的疼痛痒感,热感,眼前有黑点,耳鸣,胃肠功能紊乱,食欲减退,便秘等。

  5. 精力、体力、记忆力、注意力、视力都下降,睡眠少,且不稳定,兴趣减退,容易疲劳乏力,怠惰感。

  6. 临床检查无异常发现,各项化验指标也可在正常范围。 

  7. 血清睾酮水平降低,始可确诊为“中老年部分雄性激素缺乏综合征(PADAM)”,血清睾酮测定应在早晨7:00~9:00空腹采集血标本,并至少重复2~3次,以尽量减少误差。

02 治疗要领

病在心肝脾肾,症宜分辨虚实。

虚者如肝肾阴亏证,脾肾阳虚证;实者如肝郁胆热证;虚实夹杂如心肾不交证。一般病情较轻,预后较良。

1. 肝肾阴亏

烦躁易怒,忧郁紧张,头晕目眩,耳鸣失聪,健忘多梦,潮热盗汗,五心烦躁,阳痿遗精,腰膝酸软,舌红苔少,脉弦细。治以滋养肝肾。

方选杞菊地黄丸加减。

常用药:枸杞子10g、菊花10g、熟地黄15g、女贞子10g、桑椹子10g、茯苓10g、党参12g、当归10g、丹参10g、龙骨15g、牡蛎20g、龟甲胶15g。

2. 脾肾阳虚

神倦乏力,情绪低落,形寒怯冷,腰膝或少腹冷痛,性欲减退,阳痿早泄,纳呆食少,大便溏薄,或五更泄泻,小便清长,夜尿频多,舌淡胖,苔白滑,脉沉弱。治以温补脾肾。

方选还少丹加减。

常用药:巴戟天10g,补骨脂10g、山萸肉10g、怀山药10g、茯苓10g、熟地黄12g、杜仲10g、怀牛膝10g、楮实子10g、小茴香3g、石菖蒲3g。

3. 心肾不交

心烦不寐,多梦易惊,心悸不安,口咽干燥,头晕耳鸣,阳痿早泄,潮热汗出,舌红少苔,脉沉细数。治以交通心肾。

方选天王补心丹加减。

常用药:人参10g、玄参6g、茯苓神各10g、天麦冬各6g、酸枣仁10g、柏子仁10g、龙齿15g、五味子5g、龟甲15g、生地黄10g。

4. 肝胆郁热

情志不畅,忧郁烦闷,神思敏感,易生幻疑,寐多恶梦,胆怯心悸,性欲减退,遗精早泄,头晕目眩,口苦咽干,舌苔黄腻,脉象弦数。治以清胆化痰。

方选黄连温胆汤加减。

常用药:黄连3g、枳实10g、竹茹6g、陈皮6g、茯苓10g、制半夏6g、瓜蒌10g、柴胡3g、郁金6g、白芍10g、酸枣仁10g、炙甘草3g。

03 防护要略

  1. 进行男子更年期知识教育,使患者在心理上能正确对待本病,告知患者本病的预后并不严重,大多通过自身的调节和锻炼,都能恢复正常。

2.保持精神愉快和情绪稳定,多参加文体活动,培养广泛的兴趣,以分散对各种不适症状的注意力。

  1. 建立规律的生活习惯,如饮食、睡眠、学习与工作都要有节奏。

  2. 协调家庭生活,减少不良刺激,防止情绪波动。

  3. 学会制怒、解愁与排忧,保持乐观情绪,有利延年益寿。

04 病案举例

案例一

王某,男,55岁,1988年8月14日初诊。

患者平素体健,近数月来常感头晕耳鸣,甚至眩晕欲仆,步态不稳,夜间潮热汗出,失眠多梦,腰膝无力,心烦易怒,舌红苔薄微黄,脉弦细。

证属更年期肝肾阴亏,虚风内动。拟滋补肝肾,填精益髓,息风潜阳。予杞菊地黄汤加减。

处方:枸杞子18g,菊花、山茱萸、天麻各10g,桑椹、生熟地黄各24g,龟甲、龙牡各30g,茯苓15g,牡丹皮10g。

5剂后眩晕明显减轻,盗汗止,仍感气短乏力,睡眠欠佳,原方去天麻、菊花、牡丹皮,加黄芪、党参各20g,酸枣仁15g,继服21剂,诸症悉除。

按语:老年前期,天癸渐衰,肾阴亏虚,水不涵木,终致肝肾阴虚,阴不敛阳,虚阳上亢,故用六味地黄汤三补三泻,滋肾养肝,再加枸杞子、菊花以增滋补肝肾,养阴抑阳之力。5剂而肝阳渐平,但气阴未复,再增益气宁神收功。 

案例二

赵某,男,48岁。

近半年来常觉疲乏无力,食欲减退,大便稀溏,五更泄泻,阳痿早泄,体重日减,已由一年前60kg减至55kg,经系统检査无异常发现。脉沉迟而弱,舌质胖淡有齿痕。

患者工作劳累,思虑过度饮食不调,眠不应时,起居无常,渐至此症。辨为脾肾阳虚证,予温补二天汤主之。

药用:仙茅、仙灵脾各15g、附子8g、肉桂6g、党参20g、白术10g、陈皮炭10g、干姜炭10g、五味子15g、制首乌15g、炙甘草6g。

14剂知,34剂已。二诊时加枸杞子20g、桑螵蛸15g,最后以丸剂巩固疗效。

按语:先后天两亏,生命之本衰减,未老而先衰,故较之同龄人苍老憔悴,脉沉迟而弱,舌质胖淡有齿痕,亦为脾肾阳虚之征象。

温补二天汤系华氏验方,方中仙茅、仙灵脾、附子、肉桂温补先天真阳,党参、白术、陈皮炭、干姜炭、炙甘草温补后天脾阳;五味子、制首乌补血益精,取阴阳互根之意,并防补阳药之燥烈。

诸药合用,共奏温补先后二天之阳,补阳而不伤阴之效。

案例三

王某,男,52岁。

近半年来逐渐厌烦生活,每日自烦一事无成,生不如死,常以拳擂胸以解心头郁闷,失眠,甚则彻夜不寐,做过多检查,除心电图见窦性心律不齐,余无异常。

现面色晄白,神情疲乏,精神难以集中,口咽干燥,潮热汗出,舌红少苔,脉细数。

此为心肾不交所致。治以心肾两调。用天王补心丹加减。

处方:党参、炙黄芪、茯苓各15g,当归、柏子仁、酸枣仁、远志各10g,川芎、五味子、石菖蒲、炙甘草各8g,生龙齿18g,姜半夏9g,桂心3g。

药服3剂,心中渐疏,夜能入寐5小时。 

按语:天王补心丹为《摄生总要》方,传说本方系唐代僧人道宣所创。

道宣俗称钱,江苏镇江人,居终南山白泉寺,是律教律宗南山宗的创始人。因过劳其心,成为“心劳”。毗沙门天王念其课诵劳心,托梦授予此方,专于补心。

近年在甘肃敦煌莫高窟石室中发现,有“毗沙门天王奉宣和尚补心丸方”的记载,与传说颇相吻合,且所载药物也基本相同。

本方功效滋阴养血,补心安神。

方中生地黄滋补肾水,滋阴降火,兼以养心安神,是为君药;天冬、麦冬、玄参皆甘寒咸寒之品,助生地黄滋阴清热,是为臣药;

当归、丹参补血调血,使心血足而神自安,人参、茯苓益气宁神,酸枣仁、五味子养肝血、敛心神,柏子仁、远志、朱砂养心、清心、安神,是为佐药;桔梗载药上浮,不使速下,是为使药。

诸药合用,共成滋阴安神之剂,滋中寓清,心肾两调,标本兼治。药既中的,其效亦捷。

案例四

黄某,男,72岁。

近来情志不畅,忧郁烦闷,神思敏感,易生幻疑,寐多恶梦,胆怯心悸,性欲减退,遗精早泄,头晕目眩,口苦咽干,舌苔黄腻,脉象弦数。

论证为痰热内扰。治以黄连温胆汤加减。

药方:黄连3g、枳实10g、竹茹6g、陈皮6g、茯苓10g、制半夏6g、瓜蒌10g、柴胡3g、郁金6g、白芍10g、酸枣仁10g、炙甘草3g。

按语:此乃痰热内扰,胆胃不和证。胆为清净之腑,喜温和宁谧。患者近来情志抑郁,少阳温和之气不舒,痰热内蕴,心神被扰,而见忧郁烦闷,胆怯心悸等症,故用黄连温胆汤清胆化痰为治。

方中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰,理气和胃,黄连、枳实、竹茹清热除烦,行气化痰,甘草、生姜益气和胃,调和诸药。

全方温清并用,化痰与清胆同施,如此,则胆清、胃和、心宁,而诸症若失。 

05 证治小结

  1. 男子更年期综合征是指从中年向老年期过渡阶段时出现的一组临床综合征。

这种命名法的本身,就是把男性老年前期和女子绝经期比照或等同看待的结果。诚然,男子的生殖功能和女性不同,没有一个明确的终止界限。

雄激素水平是随年龄增长而逐渐下降的,个体差异很大,而且并非所有的老年男子会变成有临床意义的睾丸功能减退。

因此,奥地利泌尿学会在1994年欧洲的男科学研讨会上提出的“中老年部分性雄激素缺乏综合征”(PADAM)的命名比较贴切地反映了男性的中年向老年期过渡时所出现的临床综合征的实质。

但由于男性更年期综合征之名通俗易懂,易被大众接受,故在此前后的国内很多男科专家,一直用此病名(如徐福松、王琦、陈志强等),似已习惯成自然,顺理而成章。

  1. 1987年,本人在《实用中医泌尿生殖病学》一书中,曾杜撰“男子脏躁”作为男子更年期综合征的中医对照病名。

今简要阐明其理义:

① 近代医家陆渊雷氏指出:“脏躁……然患此疾者,虽妇人为多,男人亦往往而有之,不尽是子宫病明矣。”

说明“男子脏躁”和“妇人脏躁”一样是客观存在,仅是发病多少而已。古今所见吻合。

② 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”

描写了女子更年期综合征的精神神经系统症状,未提及性和生殖方面的内容,如女子绝经、性欲、孕育等。

③《医宗金鉴》说:“脏,心脏也。心静则神藏,若为七情所伤,则心不得舒,而躁扰不宁也。”

《金匮要略心典》说:“脏躁,……经云:肾为欠,为伸;又肾病者,善伸,数欠,颜黑。盖五志之火,动必关心,脏阴既伤,穷必及肾也。”

心肾之病,当含性功能减退在内,只是女子不若男子明显罢了。

④ 《杂病广要》说:“妙香散,治男子妇人心气不足,志意不安,惊怖悲忧惨戚,虚烦少睡,喜怒无常,夜多盗汗,饮食无味,头目昏眩。”其适应证显然是男女脏躁。

⑤ 古代医家突出了脏躁的心经(精神神经系统)症状,而掩盖了肾经(性和生殖功能)症状描述,当然更不可能去检查证实是由于“部分性雄激素缺乏”引起的综合征。

更何况更年期综合征男子比女子为轻为少,有时界限不清而被忽略,有时可误诊为神经衰弱,有时雄激素水平并不缺乏或降低。本人对“男子更年期综合征”——“男子脏躁”作如是观,尚祈海内明哲认同。

  1. 清·唐容川《血证论》曰:“男女血本同源”、“戊与癸合,男女皆然”、“生血之法,男女略同”、“女子、男子,皆有血与水病,宜通观之。”

男子脏躁,若以精神神经系统综合征为主者,悉因气郁化火,脏阴不足,浮火妄动,上扰心神,气机紊乱所致。

辨证要点,除脏躁之心阴不足,肝气失和之病源症候外,舌红苔少,脉细数,为其主证主脉,亦可用《金匮要略》主治妇人脏躁之甘麦大枣汤主之。

盖脏躁虽属虚证,不宜太补;虽有虚火,不宜苦降,唯有用甘草以甘平柔润,用小麦以安养心气,用大枣以补虚润燥,药仅三味,组方精妙,符合《内经》“肝苦急,急食甘以缓之”之旨。

作者:徐福松

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