千古名方九味羌活汤

今天跟大家说一张治疗外寒内热（寒包火）证的千古名方——九味羌活汤。

方出自金元名医张元素之手方，首见于《此事难知》卷上。追溯九味羌活汤之源，可能是受仲景大青龙汤治疗寒包热证之启发。

[组成] 羌活一两半(9g)，防风一两半(9g)，苍术一两半(9g)，细辛五分(3g)，川芎一两(6g)，白芷一两(6g)，生地黄一两(6g)，黄芩一两(6g)，甘草一两(6g)。

[用法] 上九味，打碎，水煎服，若急汗，热服，以羹粥投之；若缀汗，温服，而不用汤投之。

本方主治外感风寒湿邪，内有蕴热证。

风寒混邪侵犯肌表,卫阳被遏，正邪相争，故恶寒发热。

寒为阴邪、其性收引，湿邪重浊而粘滞，太阳主一身之表，其经络行于头顶，过项挟脊，寒湿客于肌表、肌肉腠理闭塞，经络阻滞，气血运行不畅，故肌表无汗,头痛项强，肢体酸楚疼痛。

里有蕴热，故口苦微渴。

苔白或微黄、脉浮，足证兼里热之佐证。

本证多见于平时阳气阳盛之人或里有积热，在感受了风寒湿邪之后，内外相引或日久郁而化热，从而形成外有表寒证，里有蕴热之表里同病而以表证为主的证候特点。

现在在临床中，由于生活方式改变，人们多喜熬夜、吃火锅、烧烤、撸串……使得里有积热的患者大为增多。这类人多平时多表现为容易口干口渴，晨起口苦，大便干燥，容易咽喉痛、五官发炎上火，特别是一感冒就以咽喉痛为首发症状等。如果此类患者感冒了，表现为既有里的火热症状，又有发热怕冷，流清鼻涕、鼻塞、头痛、腰背痛等表寒证，建议可以买两付九味羌活汤或买一盒成药九味羌活颗粒，一般一到两天就可药到病除！

在用药上本方体现了解表祛湿之法。

羌活辛芳性温，入太阳经，散表寒，祛风湿，利关节、止痹痛，为治风寒湿邪在表之要药。《本经逢原》卷曰:“羌活治太阳风湿相搏，身尽痛、项痛、股节痛...乃却乱反正之主帅”。《本草汇言》卷2亦云:“羌活功能条达肢体，通畅血脉，攻彻邪气.发散风寒风湿”。

防风辛甘性温，为风药中之润剂，“祛风燥湿”(《木草经疏》卷7), 长于“散风邪治一身痛”，张景岳言:苍术辛苦而温，“味辛主散，性温而澡，燥可去湿，专入脾胃，主治风寒湿痹”《景岳全书本草正》卷48)；两药相合，防风可加强羌活祛风散寒，除湿止痛。

细辛“风药也，风能除湿，温能散寒……故疗如上诸风寒湿疾也”(《本草经疏》卷6)；

白芷“辛温香燥，行经发表，散风泄湿”(《玉揪药解》卷1),本方藉二药辛温芳香之性，祛风散寒止痛；

川芎辛温，为“血中气药也”(《本草纲目》卷14),既可活血、也能行气，与君、臣药合用使寒散湿除，气血通畅，则头痛肢酸等证可愈，此即“治风先治血，血行风白灭”之意，符合《内经·至真要大论》“疏其血气，令其条达”之旨。

生地、黄芩清泄内热，还可预防风、细辛温燥烈之品伤津。

甘草调和诸药。

本方药物配伍特点有:一是升散药和清热药的结合运用。正如《颐松园医镜》所说:“以升散诸药而臣以寒凉，则升者不峻；以寒凉之药而君以升散，则寒者不滞。”二是体现了分经论治的基本结构。

原书服法中强调，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小经重不一，增损用”，明示本方药备六经，通治四时，运用当灵活权变，不可执一，对后世颇有启迪。

临床加减法

若湿邪较轻，肢体酸楚不甚者，可去苍术、细辛以减温燥之性；

如肢体关节痛剧者，加独活、威灵仙、姜黄等，以加强宣痹止痛之力；

湿重胸满者，去滋膩之生地黄，加积壳行气化湿宽胸；

无口苦微渴者，生地、黄苓又当酌情裁减；

里热甚而烦渴者，可配加石膏、知母清热除烦止渴。

关于分经论治本方用药体现了“分经论治”的特点。

宋金元之前，表证皆从仲景太阳论治。然外感风寒湿邪，太阳虽首当其冲，但六经皆可累及。方中诸药，既兼治内外，又分属六经，“羌活治太阳肢节痛，君主之药也……苍术别有雄壮上行之气，能除湿，下安太阴，使邪气不纳，传之足太阴脾；细辛治足少阴肾经头痛；川芎治厥阴头痛在脑；香白芷治阳明头痛在额；生地黄治少阴心热在内；黄芩治太阴肺热在胸”(《此事难知》卷上)。于此，原书强调“以上九味，虽为一方，然亦不可执”。具体运用时，“当视经络前后左右之不同，从其多少、大小、轻重之小一，增损用之”，方能“效如神”。

可见，张老制订的九味羌活汤，实开“分经论治”之先河。现代应用，若头痛以后头痛牵连项部为特点，重用羌活；以前额部为甚，重用白芷；头顶痛或两侧头痛明显，重用川芎；头痛牵引牙痛者，每重用细辛。

名家注选：

汪昂:“此是足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤也。药之辛者属金，于人为义，故能匡正黜邪，羌,防、苍、细、芎、芷，皆辛药也。羌活入足太阳，为拨乱反正之主药(除关节痛、痛甚无汗者倍之)。苍术入足太阴，辟恶而去湿(能除湿下气，及安太阴，使邪气不致传足太阴脾)。白芷入足阳明，治头痛在额。川芎足厥阴，治头痛在脑。细辛入足少阴，治本经头痛；皆能驱风散寒，行气活血，而又加黄芩入手太阴，以泄气中之热，生地入手太阴，以泄血中之热(黄芩苦寒，生地寒滞，二味苟用于发热之后，则当。若未发热，犹当议减也)。防风为风药卒徒，随所引而无不至，治一身尽痛为使(无汗宜倍用)；甘草甘平，用以协和诸药也，药备六经，治通四时，用者当随证加减，不可执一。”(《医方集解·发表之剂》)

王泰林:“诸药气味辛温，恐其僭亢，故用黄芩苦寒以监制之，甘草以调和之……生地、川芎引诸药入血祛邪，即借以调营。徐灵胎嫌生地寒滞，易以当归，甚是，宜遵之。”(《王旭高医书六种·退思集类方歌注》)

费伯雄:“此方用以代麻、桂等汤，实为稳妥。但地黄滋腻太过，不如仍用桂枝汤中之芍药，敛阴而不滋腻也。至其辛散燥烈，阴虚气弱者忌用，则固自言之矣。”(《医方论》卷1)