医理

病机研究

李老认为,根据发病诱因和病机不同,头痛应分为外感、内伤和内外合邪三种,其中以内伤头痛与内外合邪的头痛比较难治。

内伤头痛的病因与痰浊、瘀血阻窍有关;还与肝郁气滞化火、胆经郁火,上扰清窍有关;还与肾精亏虚,髓窍空虚,或气虚血弱、清窍失养等有关。

内外合邪的头痛多数病程缠绵,反复发作,且发作时症状较重,因风、风寒、情志不遂等为诱因,引动痰浊、瘀血等伏邪,循经上扰清窍,头痛发于一侧者,属西医学偏头痛的范畴。西医学的丛集性头痛也与气滞、痰浊、瘀血等闭阻经脉,太阳少阳阳明三经合病有关。紧张性头痛也与邪郁经络及头部诸阳经经气不利有关。低颅内压性头痛则与肾精亏虚,髓窍空虚,或气虚血弱、清窍失养等有关。

辨治经验

偏头痛常因忧郁或恼怒发病较多。乃因肝气不舒,郁结化火,火随气逆上扰清空,发为头痛。疼痛部位或右,或左,头痛症状时轻时重,心情较好时头痛不明显,但凡遇到心情不佳,或者遇到不如意的事情头痛加重,甚则不能缓解,痛苦不堪。

偏头痛因多发于头两侧,并可连及耳部,属少阳经范畴,故此李老认为其属于胆经郁火而致。以头之两侧及耳之前后疼痛为特点。《灵枢·厥病》曰:“厥头痛,头痛甚,耳前后脉涌有热。”由于热邪壅滞少阳经脉,经气上逆,上犯于头,会出现剧烈的头痛,并可能伴有下颌疼痛、眼眶疼痛。《素问·阴阳离合论》:“少阳为枢。”少阳有出入枢机的作用,外能从太阳之开,内能从阳明之阖。

少阳胆经同厥阴肝经互为表里,在少阳的发病过程当中,肝胆是互相影响的,在症状方面既有胆经循行部位的症状,也会出现肝经循行部位的症状,因此偏头痛患者多郁郁寡欢,伴有胸胁胀满的表现,并以女性常见。病程久者,还会因络脉气血不容,外邪乘虚入中经络,引动伏邪而诱发头痛。治疗则以疏肝解郁、清热泻火为主,兼有外邪者,加疏散透邪之引经药。

经验方——解郁散偏汤

组成:川芎、柴胡、白芷、香附、白芍、合欢皮、郁金、郁李仁、白芥子、炙甘草。

主治:肝胆郁火的头痛。

功用:疏肝解郁,缓急止痛。

方解:方中柴胡疏肝解郁,能引诸药入少阳经,并载药升浮直达头面;川芎其味辛、性温,辛香走窜,上可通于颠顶,下可归于血海,行血中之气、开窍通闭、祛风散寒、通络止痛,二药共为君药。

白芷辛温升散上行、祛风散寒,加强川芎疏散止痛作用;香附入血分,可助川芎行气活血,且柴胡与香附同为苦寒之品,疏肝解郁、调节气机,是治肝气郁结的重要组对。二药共为臣药。

白芍敛阴而防此方辛散太过,又可疏肝解郁、缓急止痛;郁金调畅情志;合欢皮蠲忿,化郁解烦;郁李仁也入血分,助川芎行气活血,又可润肠通便、导热下行。四药皆为佐助之药。

白芥子引药深入,直达膜原,可去皮里膜外之痰,起到通窍蠲痰的作用;甘草,调和诸药,缓解急迫。二药共为使药之用。

方中诸药相合,外可疏散风寒,内可疏肝解郁,通络祛瘀,且发中有收,通中有敛,相互为用,各展其长。本方在临床常用于治疗肝胆郁火的偏头痛,此类患者临床较为常见。本方疏肝解郁,清热泻火,但对于兼患有出血性疾病及阴虚者应慎用。

验案举例

李某,女性,47岁。就诊日期2014年3月。

反复偏头痛发作半年余,加重伴有胁胀不适1周为主诉。患者自诉,近1年来经事不规律,常推迟,末次月经2013年1月9日,经行量少,色黑,白带无异常,易怒心烦,常有左侧偏头痛,发作无定时,常于情绪波动期间明显。经CT头颅扫描并无明显异常。刻下,神志清,精神差,左侧偏头痛,口干口苦,两胁胀满,受风后加重,小便正常,大便略干。查体:全身皮肤黏膜及巩膜无黄染,心肺腹未查及明显异常,舌质偏红,苔白,脉弦数。证属肝胆郁火,拟解郁清火治之。

柴胡9g,川芎12g,炙甘草9g,白芷12g,香附12g,白芥子6g,郁李仁9g,炒白芍12g,郁金12g,合欢皮12g。4剂。

每日1剂,分2次水煎滤渣取汤汁450mL,每次150mL,1日3次,餐后30分钟温服。

患者4日后复诊,诸症明显减轻。前方川芎改为9g,继服7剂。三诊患者诸症已愈,嘱患者调畅情志门诊随访。

按语:患者中年女性,适逢围绝经期,情绪易于波动,且肝主疏泄,性喜条达恶抑郁,如果情志不遂,则易导致肝气郁结,气逆上犯可致头痛,又兼引动少阳经气,发于两侧。肝脉布胁肋,肝气逆乱,则导致胸胁胀满。肝胆郁久化火,则口干口苦,故而午后加重。舌质偏红,脉弦数,为肝胆经郁火之征。方中诸药相合,解郁清火,并可通络祛瘀,且发中有收,通中有敛,相互为用,各展其长。一诊疗效较好,恐川芎辛散太过,故二诊减量,三诊患者诸症已愈。

作者: 杨舒淳 李龑等

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