医案

1 泄泻(慢性肠炎) 张宏俊医案:

董某,女,42岁,1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年,经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”,迭更数医,均无建树。

泄泻发作时,腹痛绵绵,继则肠鸣漉漉,泻下粪便初稀塘,后则水泻,无臭秽及灼热感,每口2-3次,多则5次,平素气短懒言,小便量少。观其舌淡体胖,苔灰白而腻,脉沉缓无力。粪检:除食物残渣(十),余(一)。

脉证合参,乃久泄脾阳亏虚,饮邪内生,下注大肠,予苓桂术甘汤加味:茯苓、白朮、律草各20克,桂枝、炙甘草各l0克,水煎服,每日1剂。

服9剂,已无水泄,粪质稀搪,日1-2次,气短等症显著好转,方已奏效,予前方加党参、炒扁豆各l0克,以健脾益气助运,继服12剂后,大便已成形,诸症告愈。随访一年未复发。(陕西中医1989;41):28)

按语:脾阳不足,水饮内停,直注大肠,则泄泻不止,以苓桂朮甘温脾阳,复运化,水饮一化,则泄泻自止。

2 消渴 陈培建医案:

徐某,男,53岁,l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥,需频频饮水,迟则燥渴难,饮至腹胀仍觉口渴,昼夜饮水约七八暖瓶,小便清长,舌微红,苔白腻,脉濡数。

查:空腹血糖108mg%,尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患,应燥、化同施,方选平胃散和三仁汤化裁。

服3剂后来诊,口渴干燥益甚,要求更法治之,拟苓桂朮甘汤主之:茯苓30克,桂枝9克,白朮9克,甘草3克。嘱先服1剂,观察病情。翌日来诉,口渴似有减轻,继服4剂证除。(吉林中医药1992;<1):28)

按语:本案初治辨证有误,后经细询病情,知渴饮不止反而腹胀,是水湿不化;口渴咽干而舌苔不黄,亦非有热。当属中焦阳微,不能化气行水,津不上承于口所致。

然因无小便不利,故不用五苓散渗利膀胱,而以苓桂朮甘汤辅助中阳,温化水湿,土健湿化,津液四布测燥渴渐除。

3 惊悸 吉益南涯医案:

某妇人,郁冒上逆,平常善惊,闻足音翟然即惊悸休惕,故不欲见人,常独处深闺。其家富有,家有咸敷既以步,使其不闻席音,摄养修治,无微不至,但不见寸效。在床已数年矣,于是请诊于先生,与以苓桂朮甘汤,积年之病,以之渐愈。(《皇汉医学犯956:135)

按语:水饮内停,水饮上冲,心神被扰,而致惊悸不安,故伴有郁冒、上逆之证,当用苓桂术甘汤。

4 痛痹(类风湿性关节炎)申鸿砚医案:

李某某,女,60岁。四肢关节疼痛,遇寒加剧,腕关节肿胀不红屈伸不利,指关节已有畸形,连绵不愈。曾长期服用强的松类药物,效果不显。

脉沉弦,舌苔薄白,此风寒湿痹阻,以寒邪偏胜,治宜温散,方用苓桂术甘汤加乌梢蛇、威灵仙、川芎。服5剂,疼痛减轻,略有口渴烦躁,于前方加桑寄生、白芍,防其辛温耗散太过,共服50余剂,腕关节已可活动,能从事一般家务。(新医学1976:<2);90)

按语:此痛痹乃溢饮所为,《金匮要略》云:“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮。”水饮留于四肢,闭阻经脉,阻碍阳气,则疼痛遇寒加剧,脉见沉弦。

治疗时当抓住两个关键:一是温化寒饮,二是散寒通经。寒饮去则阳气复,经络通则疼痛止。方用苓桂术甘化饮以治本,加乌梢蛇、灵仙、川芎通经以治标,标本同治,与病相宜,又坚持服药,故渐获愈。

5 白带 马子知医案:

刘某某,女,35岁,1985年8片25日就诊。白带量多,如脓如涕,淋漓不断3年。伴腰膝酸软,腹胀不适,腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻,脉沉弦。

此属痰饮内阻,清浊不分,投苓桂术甘汤加味:茯苓30克,白朮18克,桂枝l0克,炙甘草10克,乌药l2克。初服白带反增,如崩如注,继而渐渐减少,共服16剂,白带尽,它症亦愈。迫访2年末复发。(河北中医19895(4):12)

按语:本案带下乃脾虚水停,《妇科玉尺》云:“湿土下陷,脾精不受,不能输为营血,而白物下流。”故用苓桂术甘汤以健脾化饮,求本而治。

6 目疾(视神经乳头水肋) 王维澎医案:

陈某某,男,38岁。昔日两眼视力均为1、2,半年来,视力骤减,左目0、6,右目0.1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”,于1985年3月5日来诊。

患者形体肥胖,行步不稳,头晕且重,倦怠无力,食少,便溏。舌淡苔白,脉沉弦。脉证相参,乃脾失健运,饮邪上犯之证。治宜健脾利湿,升清降浊,予方苓桂术甘汤。

处方:茯苓30克,桂枝10克,白术45克,炙甘草6克。药进5剂,眩晕减轻,行步亦较前有力。于上方加减出入,服药2月余,谙症若失,视力亦恢复至0.9。(中医药学报l986;(4),42)

按语:本案眼疾伴头晕倦怠,纳呆便溏,舌淡苔白,脉来沉弦,乃脾阳不足,痰饮内停,水湿泛滥所致,故投苓桂术甘汤以温脾阳,化痰饮而愈。

7 银屑病 蒲德甫医案:

王某某,男,13岁,1986年6月23日诊。其父述:吾儿月前发病,始见全身起红色疹子,发痒,逐渐扩大成片,表面有白屑,痒渐增剧。当地按“湿热”治疗一旬无效,访余诊治。

察见全身有大小不等或融合的斑片,呈地图状,边界清楚,周围有炎性红晕,基底浸润明显,表面被覆多层银白色鳞屑,轻轻刮去鳞屑可见红色光亮的薄膜,刮去薄膜有露珠状小出血点。患儿体态肥胖,脉象滑数,舌尖红,苔白腻。诊断为:银屑病。

处方苓桂术甘汤加味:茯苓40克,桂枝、白朮、炙甘草各10克,土茯苓20克。日1剂,水煎分温三服。服5剂,瘙痒已减,鳞屑变薄,基底浸润较轻,周围红晕变淡,脉滑苔白腻,原方去土茯苓,加地肤子15克。

继服20剂后,痒微,基底淡红,鳞屑减少,皮疹缩小变平,脉滑,苔白津多。上方去地肤子。服20剂后,躯干及上肢皮损处鳞屑消除,无炎症浸润,遗留法褐色斑,头部及下肢皮损被覆微薄鳞屑,微痒,脉滑,苔白润。

上方加丹参10克。再服10剂后,头部及下肢皮损消失,留见浅褐色班,躯干及上肢皮色如常。上方又进10剂,痊愈。次年头部复现原皮损,脱屑,发痒,以茯苓加首乌l0克,15剂而愈。迫访至今,未再复发。(四川中医51990;(12):45)

按语:脾主运化水谷精微,长养肌肤。脾失健运,精微不与肌肤,反化为饮。本案内有水饮,外而肌肤津亏,久则生燥化风,发为痒癣,故虽舌尖红、脉滑数而苔白腻也。治病求本,选用苓桂术甘汤健脾化饮,加土茯苓以清热解毒。

饮去津布,肌肤得养,痒癣自消,[补述]刘渡舟教授认为,苓桂朮甘汤证发病关键是“水气上冲”,极易引起心悸、胸闷、短气,刘老谓之“水心病。”

临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。

望色:多见面色黧黑,此为“水色。”病重者,在颧、颊、鼻柱围、下额等处,或皮里肉外出现类似色素之黑班,名为“水斑。”

察舌:舌质淡嫩,苔水滑欲滴。

切脉:或弦,或沉,或沉弦并见,病重者见结代或沉弦不起。

辨证: (1)有水气上冲之候。病人自觉有一股气从心下上冲胸咽; (2)胸满,夜间为甚,遇寒加重,多伴有咽喉不利,如物梗阻; (3)心悸,多发于晨起、夜卧、饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛; (4)短气。

表现为动则胸闷发憋,呼吸不利,甚则冷汗自出。治疗“水气上冲”的“水心病”,首选苓桂朮甘汤,本方温阳下气而治心悸、胸满,利小便以消水阴而治痰饮咳逆。

药仅四味,但配伍精当,大有干军万马之声势,临床疗效惊人,尤治“水心病”一证,可谓独树一帜。

本方用于临床时,可以随证加减。

●如痰多脉滑的,可与二陈汤配合使用; ●如头眩较重的,可加泽泻; ●若头面有烘热之象的,可加白薇; ●若血压偏高的,可加红花、茜草、益母草、牛膝; ●若脉见结代,则减去白朮而加五味子; ●若湿痰作咳,则减去白朮而加薏米; ●若见惊悸不安的,可加龙骨、牡蛎。

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