医案

组方及方解

三金排石汤是谭新华教授依据其治疗肾结石的临床经验所总结出来的处方,组成:金钱草30g,海金沙20g(包煎),丹参30g,鸡内金20g,枳壳10g,桑寄生20g,牛膝10g,赤芍10g,黄芪20g,茯苓15g,滑石10g(包煎),穿山甲5g,甘草5g。方中重用咸寒之金钱草为君药,入肾、膀胱经,清化湿热,利尿排石。海金沙味咸性寒,入膀胱经,功专利尿通淋;鸡内金味甘性平,入膀胱经,善化坚消石,二者共为臣药。佐以丹参通行血脉,祛瘀止痛;赤芍活血化瘀;牛膝性善下行,既能利水通淋,又能活血祛瘀;穿山甲善于走窜,能行瘀血,通经络;滑石性滑利窍,能清膀胱湿热而通利水道;枳壳破气行滞而止痛;桑寄生补肝肾;黄芪益气健脾;茯苓健脾利湿;再以甘草调和诸药。本方消中寓补、标本兼顾,以补益脾肾、清利湿热、活血祛瘀、通淋排石为治则。加减运用:腰痛者,加杜仲、续断;血尿者,加白茅根、仙鹤草;瘀石互结者,加三棱、莪术破血散瘀;痛甚者,加延胡索、乌药。

验案举隅

案例1

患者,男,28岁,2016年8月20日初诊。患者1天前左侧腹部及腰部疼痛,伴血尿,尿道刺痛,入湖南中医药大学第一附属医院急诊就诊。急诊尿常规示:红细胞(+++),白细胞6~8/HP,尿蛋白(+)。B 型超声显示:左肾内位于上盏可见一大小约5mm×3mm 强光影,输尿管、膀胱未见异常。急诊予左氧氟沙星抗感染、消旋山莨菪碱解痉止痛及相关支持治疗,患者疼痛稍有缓解,血尿减轻,今晨来门诊要求中药排石治疗。症见腰部疼痛,可牵扯至少腹,伴见肉眼血尿、尿频、尿痛及尿意不尽,无明显发热,饮食睡眠一般,大便正常。查体:左肾区压痛、叩击痛。舌质淡,苔黄腻,脉弦滑。

中医诊断:石淋,湿热瘀结证。

治法:清热利湿,活血祛瘀,通淋排石。

处方:金钱草30g,海金砂20g(包煎),丹参30g,鸡内金20g,枳壳10g,杜仲20g,续断15g,桑寄生20g,牛膝10g,赤芍10g,黄芪20g,茯苓15g,薏苡仁15g,滑石10g(包煎),穿山甲5g,甘草5g,大黄6g。

7 剂,水煎服,早晚分服;同时嘱患者可将中药煎3 次,煎汤代茶饮,多饮水,多跳动,合理安排膳食,适当憋尿以助结石排出。

2016年8月28日复诊。患者诉服药后第5天排出一绿豆大小形状不规则结石,现有轻度腰痛,余无其他不适,舌淡红,苔薄黄,脉弦。患者排石后,舌苔仍有热象,方予知柏地黄汤加减:知母10g,黄柏10g,熟地黄15g,山萸肉10g,山药20,茯苓10g,泽泻10g,牡丹皮10g,杜仲20g,桑寄生15g,菟丝子15g,金银花15g,甘草5g。10剂,水煎服,早晚分服。半月后随访,患者无明显不适。

按:患者此为肾结石伴发急性尿路感染,患者起病急,以腰痛、尿血为主症,查体左肾区压痛、叩击痛。舌质淡,苔黄腻,脉弦滑。故诊断为石淋,湿热瘀结证。治以清热利湿,活血祛瘀,通淋排石。予三金排石汤加减。复诊患者仅轻度腰痛,但考虑排石之后,肾气受损,正所谓“邪之所凑,其气必虚”。故治疗上以补肾为主,但患者仍有热象,加以知母、黄柏以清其热,方以知柏地黄汤加减,方证相符,方随证变,故效如桴鼓。

案例2

患者,女,60岁,2016年10月15日初诊。诉10余年前经B超检查示双肾结石,伴腰部酸痛。患者曾多次在当地医院行体外碎石治疗,有少量泥沙样结石排出,但腰痛症状未见改善。昨日突然出现右腰绞痛,难以忍受,并放射至右下腹及会阴部。遂于今日来门诊就诊。泌尿系B超示:双肾可见多个强回声伴声影,右肾较大者约6mm×5mm,左肾较大者约4mm×3mm,双输尿管及膀胱未见异常。尿常规:红细胞(++),隐血(+),白细胞(+),尿蛋白(+)。现症见右侧腰痛,呈阵发性绞痛,伴右下腹及会阴部放射痛,轻度血尿,小便频数,淋漓不尽,尿道灼痛。无发热,饮食一般,睡眠多梦,盗汗,大便结。查体:右肾区压痛,轻度叩击痛,左肾区轻度压痛,无叩击痛。舌紫瘀,苔薄黄,脉沉弦。

中医诊断:石淋,肾虚血瘀证。

治法:滋肾活血,通淋排石。

处方:金钱草30g,海金砂20g(包煎),丹参30g,鸡内金20g,熟地黄15g,山萸肉10g,山药20g,黄芪20g,白术10g,党参10g,当归10g,牛膝10g,赤芍10g,穿山甲5g,桃仁10g,红花5g,甘草5g。

7剂,水煎服,早晚分服;同时嘱患者可将中药煎3次,煎汤代茶饮,多饮水,多跳动,合理安排膳食,适当憋尿以助结石排出。

2016年10月23日复诊。患者诉服药后第4天开始排出数粒结石,此后服药期间陆续见结石排出。复查B超示:双肾未见明显强光影,提示结石已排出。现有腰酸痛,全身乏力,精神差,睡眠多梦,盗汗,大便结,舌紫瘀,苔薄白,脉沉。原方去“三金”、穿山甲,加杜仲20g,桑寄生15g,远志10g,酸枣仁20g,浮小麦30g。10 剂,水煎服,早晚分服。

11月5日再次复诊,症状明显改善,舌淡紫,苔薄白,脉缓。原方再进15剂。1个月后随访,患者已无不适症状。

按:本案患者年老体虚,且结石病程日久,损伤脾肾,脾之运化及肾之蒸腾气化作用异常,水液清浊不分,停聚下焦,日久形成结石,结石阻碍气机运行,导致气血运行不畅,而致气滞血瘀,进一步加重病情,因此结石反复发作,不能断根。“腰者肾之府”,肾气虚衰,故腰酸痛;《素问·水热穴论》言“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也”,故见小便频数,淋漓不尽;结石阻碍气血运行,损伤脉络,故见血尿;舌紫瘀,苔薄黄,脉沉弦,为肾虚血瘀之征。治疗当以补益脾肾为主,加活血通淋排石之品,方以三金排石汤加六味地黄丸中“三补”以滋阴补肾,配合桃仁、红花、当归等活血祛瘀之品,以达滋肾活血、通淋排石之功。二诊时结石排出,专攻肾虚血瘀之症,故去“三金”、穿山甲伤正之品,加杜仲、桑寄生补肾强筋,配以远志、酸枣仁、浮小麦改善睡眠。三诊继续服用前方15剂,以巩固疗效。消补兼施,先消后补,固本培元,则病自愈。

作者:何清湖

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