入门

一、桂枝加芍药汤方

【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜(切)9克,大枣(擘)4枚,甘草(炙)6克。

【用法】水煎温服。

歌诀:桂枝加芍为建中,表里并病腹满疼, 芍药加倍为缓急,虚劳里急常为宗。

【方解】桂枝汤加量芍药,以在解表的同时加强缓急止痛作用。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。 解析:本太阳病,依法当发汗解表,而医反下之,不但表未解,并且因误下使腹肌不和,拘急剧甚,以至腹满时痛。腹满时痛是太阴病常见的证候,因称属太阴也。其实此腹满并非太阴病的虚满,此时的腹痛也非太阴病的寒痛,而是由于太阳病误下邪热内陷而呈为表里并病,但不是阴证而是阳证。故以桂枝汤以解外,更加芍药以治腹满痛。

【临证思考】桂枝汤加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加强缓中止痛作用。有的药房无饴糖,只好用本方,也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中补血活血作用。如加五灵脂亦妙。凡腹痛伴见太阳表虚证,而里实不明显者,可选用本方。

【辨证要点】桂枝汤证又见腹拘急而满痛者。

【验案】刘某,男,30岁,1966年3月18日初诊。胃脘疼痛四五年,伴见汗出恶风,左臂疼痛,胸胁满闷,脉弦滑,左浮细。证属表虚挟腹肌不和,与桂枝加芍药汤: 桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草10克。 结果:上药服五剂,胃脘疼减,仍感胸脘堵闷或灼热,与栀子豉枳实汤继调服而解。

二、桂枝加大黄汤方

【方剂组成】桂枝9克,芍药18克,生姜9克,大枣(擘)4枚,甘草(炙)6克,大黄6克。

【用法】水煎温服。

歌诀:桂枝加大黄汤方,本于桂枝加芍汤, 虽然都是表里病,今有里实加大黄。

【方解】本方是于桂枝加芍药汤再加攻下的大黄,故治桂枝加芍药汤证而大便不通者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第279条:本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。

解析:本条的前半部分已在桂枝加芍药汤方解析,兹再就大实痛者以下文字略加说明。大实痛是承腹满痛而言,意思是说,腹满时痛,只是由于腹肌拘急所致,病仍在表,故治疗于桂枝汤增加芍药用量即可。若病已陷于里,里实、腹满痛甚,因以大实痛称之,此时呈太阳阳明并病的里实证,故治疗须加大黄攻下里实。

【临证思考】腹痛是临床常见症,可发于急慢性肠胃炎、溃疡病、肝胆病、感冒、腹部手术后遗症等,凡腹痛伴见太阳表虚证,而里实明显者可选用本方。

【辨证要点】腹痛大便不通里实明显,而外见桂枝汤证者。

【验案】赖某,男,56岁,1966年3月25日初诊。左腹痛3天。1周前感冒发热,经用西药治疗热退,近3天左右腹刺痛、腹胀,时轻时重,服用阿托品后痛缓不明显,伴见头微痛、汗出、恶风、大便3天未行,左腹按之痛,舌苔白根腻,脉沉弦细,左尺弦滑。证属太阳阳明并病,表虚挟瘀,与桂枝加大黄汤:

桂枝10克,白芍18克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,大黄6克。 结果:上药服一剂,大便行两次,左腹痛减,去大黄又服二剂,头痛、汗出、恶风悉除。

三、桂枝加葛根汤方

【方剂组成】桂枝9克,芍药9克,生姜9克,大枣4枚,炙甘草9克,葛根12克。

【用法】以水先煮葛根数沸,去上沫,再内余药煎取一杯,温服。

歌诀:桂枝又加葛根汤,表虚更显项背强, 葛根解肌有特功,加强解热略清凉。

【方解】葛根甘平,《神农本草经》谓其“主消渴,身大热”。可见是一清润性的解热药,而有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背部强急的作用。今加味于桂枝汤,故治桂枝汤证而又见项背强急者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第12条:太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。 解析:“几几”是形容短羽之鸟,尚不能飞腾,动则先伸其颈之状。项背强几几者,即项背强急、俯仰转侧不能自如的样子。太阳病,汗出恶风,是桂枝汤证,今又见项背强几几,故加缓解是证的葛根来主治。葛根汤是治太阳病项背强几几、无汗恶风者,这里的“反汗出恶风者”,是对葛根汤而言,暗示二方在应用上的主要鉴别点,而以一“反”字传其神。

【临证思考】本方是桂枝汤的延伸,是以桂枝汤证为主,项背强几几为辅,因此当见项背强几几时,要详审是葛根汤证?还是桂枝汤证?这样才能确断本方证。

【辨证要点】桂枝汤证,又见项背强几几者。

【验案】任某,女,21岁,1965年12月10日初诊。昨日感冒,头痛头晕,汗出恶风,肩背疼痛,头向左顾则左项发紧且痛,舌苔薄白,脉浮稍数。证属太阳表虚而见项背强几几,与桂枝加葛根汤:

桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,葛根12克。 结果:上药服一剂,症大减,二剂症已。

四、栝楼桂枝汤方

【方剂组成】栝楼根9克,桂枝10克,芍药10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。

【用法】水煎温服,取微汗,汗不出少食热粥。

歌诀:栝楼桂枝治拘急,是因津虚肌失养, 桂枝汤本调营卫,花粉补虚续绝伤。

【方解】栝楼根亦称天花粉,性味苦寒,《神农本草经》谓:“主消渴,身热,烦满,大热,补虚安中,续绝伤。”可见是一强壮性的滋润解热药。本方用之即取其滋润组织枯燥的作用,以治桂枝汤证而身拘急者。

【仲景论述解析】

《金匮要略·痉湿暍病》第11条:太阳病,其证备,身体强几几然,脉反沉迟,此为痉,栝楼桂枝汤主之。 解析:太阳病,其证备,是说太阳病桂枝汤证俱备的意思。身体强几几然,是说全身有强直性痉挛的自觉症或他觉症。太阳病脉当浮,今脉见沉迟故称反,由此可知为组织枯燥的痉病,应以栝楼桂枝汤主之。 按:《金匮要略·痉湿暍病》谓“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”本条所述,当是柔痉的证治,此可对照葛根汤条分析。

【临证思考】慢性鼻炎、咽炎、风湿病、骨质疏松症、钙缺乏症、强直性脊柱炎等常出现本方证,但先要排除表实葛根汤证及表虚桂枝加葛根汤证而确认为本方证。

【辨证要点】痉挛拘急症,又具桂枝汤证者。

【验案】冯某,女,35岁。低热已1年余,近1周来头痛、身痛、汗出恶风、低热、面赤、口渴、两上肢拘急、肩背酸痛,舌苔薄白,脉沉细。证属津液本虚,复受外邪,而致表虚肌不和,是为栝楼桂枝汤证,治以栝楼桂枝汤方:

栝楼根12克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克。 结果:一剂差,三剂已。

五、桂枝加黄耆汤方

【方剂组成】桂枝10克,白芍10克,生姜10克,大枣4枚,炙甘草6克,黄耆10克。

【用法】煎服法同桂枝汤。

歌诀:桂枝汤本治表虚,营卫不和是病机, 而今汗出恶风甚,益气固表加黄耆。

【方解】黄耆,味甘微温,《神农本草经》谓:“主痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾……补虚。”从所主来看,均属肌肤间病,也可知补虚主要是补表气的不足,故若表气虚衰、邪留肌肤不去,为湿、为水、为黄汗以及上述诸病,均有用本药的机会。加于桂枝汤中,更治表气虚弱。故本方用于桂枝汤证更见表虚明显者。

【仲景论述解析】

《金匮要略·水气病》第27条:黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节;食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也;若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发汗不止者,必生恶疮;若身重汗出已辄轻者,久久必身,即胸中痛,又从腰以上,必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄耆汤主之。 解析:本条可分五段解析: 黄汗由于表虚,表虚则气上冲而虚于下,故两胫自冷。假如发热而历节黄汗出者,此属历节而非黄汗。 食已汗出和暮卧盗汗出,均属表虚失固、津液亡失之证,故称之为劳气。 汗出不应发热,汗出而复发热,故谓反发热,这是精气却弱邪气留滞的证候。长久不好转,则组织枯燥,其身必出现甲错。发热不止日久,更必伤及荣血而出现恶疮。 身重汗出辄轻者,为有水气,时间久了必身,即所谓水气相击冲逆,病犯经脉的证候。水气攻冲胸中则胸中痛,故即胸中痛。 气冲于上,故从腰以上有汗而下无汗。湿著于下,故腰髋弛痛。水气在皮中,故如有物在皮中。若证之剧者,以至其人不能食,不但腰髋痛,而且全身疼重,烦躁不安,小便不利,这也是气上冲的结果,此为黄汗证,无论症状轻还是重,宜用桂枝加黄耆汤治疗。 《金匮要略·黄疸病》第16条:诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄耆汤主之。 解析:诸黄疸证,多为瘀热在里所致,故宜利其小便除湿去热即治,但若见脉浮,为病在表,这时宜用桂枝加黄耆汤汗以解之。 按:由本条可知,黄耆有祛黄作用甚明。但黄疸脉浮者,亦有用麻黄连翘赤小豆汤的机会,临证时宜适证选用之,不可不知。

【临证思考】本方仲景所论仅两条,主要论述治黄(黄疸和黄汗)。但临床本方用于表虚的痹痛更为多见。凡不论是风湿、类风湿、强直性脊柱炎、产后风、骨质疏松等症,但必见有本方证者,方可用之。

【辨证要点】桂枝汤证更汗出恶风者。

【验案】韩某,女,41岁,哈尔滨人,以“肝硬化”来门诊求治。其爱人是西医,检查详尽,诊断肝硬化已确切无疑。但黄疸指数、胆红素皆无异常,皮肤、巩膜皆无黄染。其人面色黧黑,肝脾肿大,常有胸胁串痛,曾经多年服中西药不效,而特来京求治。初数与疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染,细问乃知其患病以来即不断汗出恶风,内衣每日更换,每日黄染,伴见腰髋痛重,行动困难,必有人扶持,舌苔白腻,脉沉细。经复诊确认为黄汗,证属表虚湿盛,为桂枝加黄耆汤证,与该方以益气固表、利湿祛黄为治: 桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜10克,大枣4枚,生黄耆10克。 嘱其温服之,并饮热稀粥,盖被取微汗。 结果:上药服三剂,汗出身疼减,服六剂汗止,能自己走路。继依证治肝,逐渐恢复健康,返回原籍。2年后特来告之仍如常人。

按:本例是肝硬化并见黄汗之证,黄汗不去,则肝病长期治疗不效,当把黄汗治愈后,再治肝病,则肝病很快好转。提示了仲景学说的“先表后里”治则的正确性、重要性。 又此案是黄汗的正证、正治,对其变证、变治也当熟悉。 还值得注意的是,本案虽是肝病、黄汗并见,但黄疸指数、胆红素等皆无异常,黄汗之黄的原因,有待进一步研究。

六、黄耆芍药桂枝苦酒汤方

【方剂组成】黄耆15克,芍药9克,桂枝9克。

【用法】以水三杯,苦酒半杯,煮取一杯,温服。当心烦,以苦酒阻故也。服六七日乃解。

歌诀:耆芍桂酒治黄汗,身肿痹痛亦可见, 黄耆补虚在实表,米醋救液功在敛。

【方解】本方是桂枝加黄耆汤去甘草、大枣、生姜,而加黄耆、苦酒而成。去甘草、大枣因味甘易致壅满,去生姜因辛温偏辛散。增黄耆为补虚实表,加苦酒为敛汗救液,故治黄汗表虚多汗以至于口渴者。

【仲景论述解析】

《金匮要略·水气病》第26条:问曰:黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜耆芍桂酒汤主之。 解析:状如风水,是说身体肿,发热汗出,与风水的证候表现很相似,但风水脉浮,而黄汗脉沉。最不同的是,黄汗所出之汗,色黄如柏汁,且质黏沾染衣服,也就是黄汗的特征。由于汗出多而津伤,故口渴明显,此种黄汗,宜用耆芍桂酒汤治疗。 按:文中所说“以汗出入水中浴,水从汗孔入得之”,是略举黄汗的原因之一。所举两例验案,无一例是因汗出入水中得之者。这里实际是在说明,这种黄汗为表虚水气外郁之证,故以黄耆为治此证的主药。而又据渴否治疗,分为不渴者,用桂枝加黄耆汤;渴者,用本方。苦酒,即指米醋,有酸敛阻止汗出的作用,初服故烦,服六七日后邪退身和,故烦自已。

【临证思考】本方与桂枝加黄耆汤皆用于风湿痹痛,如见黄汗且渴者,用本方。

【辨证要点】黄汗,汗出恶风而口渴者。

【验案】李某,女,30岁,北京市工人。因长期低热来门诊治疗,屡经西医检查未见任何器质性病变,经服中药亦未效。症见口渴、汗出黄黏、恶风、虚极无力、下肢浮肿、自感身重,舌苔薄白,脉沉细。查黄疸指数正常,身体皮肤无黄染。此为黄汗表虚津伤甚证,拟以黄耆芍药桂枝苦酒汤:

生黄耆15克,白芍10克,桂枝10克,米醋30克。 结果:上药服六剂,诸症尽除。

七、桂枝加附子汤方

【方剂组成】桂枝10克,芍药9克,甘草(炙)9克,生姜(切)9克,大枣4枚,炮附子6~12克。

【用法】水煎温服。

歌诀:桂枝汤中加附子,加重温阳祛寒力, 太阳已转少阴病,强壮解表是玄机。

【方解】附子辛温,为一有力的温中、祛寒、逐湿药。尚有亢奋、振兴代谢机能的作用,无论表里证,若陷于阴证者,多适宜配以本药治之。桂枝汤是治太阳表虚证者,如陷入表阴证即少阴病,则应加附子以温阳解表。即桂枝加附子汤为治桂枝汤证而见少阴证者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第20条:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

解析:本来是太阳病的桂枝汤证,由于医生误用麻黄汤大发其汗,遂使汗流似漏而不止。其人恶风,半由于桂枝汤证未解,半由于已陷入阴证(少阴病)。小便难,是由于汗漏不止、体液大量亡失的结果。四肢微急、难以屈伸,亦是津液亡失、筋肌失和的极虚证候。以上种种,纯属于误治,使太阳表虚证还未解而陷入阴证少阴病,故以桂枝加附子汤主之。

按:桂枝加附子汤为少阴病的发汗剂,本条是说误治可造成本方证,但不因误治而呈现本方证者,临床更为多见。

【临证思考】桂枝汤治太阳病即表阳证,桂枝加附子治少阴病即表阴证,有关太阳病和少阴病的概念参看六经提纲。本方证常见于急慢性关节病和风湿病。

【辨证要点】桂枝汤证更见恶寒、小便难、四肢微急者。

【验案】任某,女,33岁,首都机场门诊患者,初诊日期1966年3月25日。因腰背疼在积水潭医院、北京中医学院附属医院检查均诊断为“脊椎骨质增生”。近来头晕、头痛、目胀,下肢关节胀疼,手麻,乏力,四肢逆冷,易汗出,恶寒,舌苔白舌质淡,脉沉细。证属在表之阴证,为桂枝加附子汤证:

桂枝10克,白芍10克,炙甘草10克,生姜10克,大枣4枚,制附片10克。 结果:上药服三剂,痛减,四肢逆冷好转。服1个月后全身症状好转。

八、桂枝加芍药生姜各一两

人参三两新加汤方【方剂组成】桂枝9克,芍药12克,生姜12克,大枣4枚,甘草(炙)6克,人参9克。

【用法】水煎温服。

歌诀:新加汤增芍姜量,更添人参使胃棒, 汗出身痛表里虚,扶正祛邪效能彰。

【方解】于桂枝汤加人参生姜健胃,增芍药以养液,故治桂枝汤证胃气沉衰、津液不足、心下痞硬而脉沉迟者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第62条:发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 解析:发汗后身疼痛,为外未解,治疗应当用桂枝汤再发汗以解之。但脉见沉迟,为胃气内虚,津液不足,只用甘草、大枣平淡之品已不能振兴,故加补中有力的人参和温中健胃的生姜以复胃气,更加芍药以养津液。

按:表证而有里虚之候,治疗必须扶里之虚,才解外之邪。若只着眼于表证不解,连续发汗,表热虽得一时减退,但不久反复如故,此时惟有用本方法,健胃于中,益气于外,邪自难留,表乃得解。若执迷不悟,见汗后有效,反复发汗治疗,必然使其人津液内竭肉脱而死。本条所述,只是脉沉迟,里虽虚但尚未见阴寒重证,故治疗宜本方。假如另有厥逆、下利等证,本方则不能再用,应按先救其里,后救其表的定法治之,不可不知。

【临证思考】本方证常见于急性病后期,或各种慢性病中,当有表证和胃气虚症状时,可进一步细审是否有本方证。

【辨证要点】桂枝汤证身疼明显、胃气虚、脉沉迟者。

【验案】宋某,女,35岁。2个月来,每日下午发热身疼、头痛、臂及背拘急酸痛,发热后汗出恶风明显,纳差,乏力,舌苔白润,脉沉迟。此属胃气沉衰,精气不振,营卫不固,以致外邪久客不去,故拟建中益气、扶正祛邪之法,与桂枝加芍药生姜人参汤: 桂枝10克,白芍12克,生姜12克,炙甘草6克,大枣4枚,党参10克。 结果:服一剂后,发热向后延时,且时间缩短,三剂后热除,诸症悉愈。

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