王彦权《卫生室的经方故事》 杂集

四哥王俊颀,是洛阳正骨医院中医骨科专家,其不仅在正骨方面技术高超,而且在运用中医中药方面也常别出心裁、出神入化。我今天给大家介绍的即是四哥创制的——骨折卧床患者第一方(简称“第一方”)。

药物组成:桃仁10g,红花10g,当归13g,川芎9g,赤芍13g,桔梗6g,柴胡10g,川牛膝15g,枳实15g,大黄15g,甘草6g。每日1剂,两次煎服,可用7天左右。

功能:理气活血,通腑祛瘀。

主治:①骨折或软组织损伤引起的局部肿胀疼痛、活动受限;②由于骨折以及卧床,次生的临床不适,如腹胀腹痛、胃脘胀满、不欲饮食、便秘、呼吸不顺、心烦失眠、头晕呕心、或午后低热等。

方解:骨折共有的临床表现是受伤部位肿胀疼痛,活动受限。《仙授理伤续断秘方》云:“凡肿是血作。”骨折以后,经络阻滞,瘀血停留,因而肿胀;经络不通则痛。这是常人所能看到的。卧床以后,气机阻滞,该升不升,该降不降。清阳不升则头晕,浊气不降则呕心、腹满腹痛、大便秘结、不欲进食,气机不利则呼吸不顺,《内经》说“胃不和则卧不安”则心烦失眠,瘀血阻滞则午后发热。

中医认为,气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血凝。该方用四逆散(柴胡、芍药、枳实、甘草)调理气机,通达表里内外上下;不全桃红四物汤(桃仁、红花、当归、赤芍、川芎)活血化瘀。大黄一则助不全桃红四物汤活血化瘀,一则通腑泻热,祛瘀通便,使瘀有出路。川牛膝引药下行,一则助四逆散调理气机,一则助不全四物汤活血化瘀,一则助大黄祛瘀通便。桔梗开宣肺气,一则助四逆散调理气机,和川牛膝形成一上一下、一表一里引经作用;一则提壶揭盖,使肺气更好地宣发肃降,帮助大黄通腑通便。

需要说明的是,不用生地,是因其没有祛瘀作用。用枳实代替血府逐瘀汤中的枳壳,一则枳实就是四逆散的原药,枳实比枳壳理气作用强;一则是枳实和大黄配伍乃黄金搭档,可助大黄通腑通便,效果更直接。

另外,“第一方”为什么用大黄?咱听听四哥高论:

在药物组成上,本方脱胎于王清任的血府逐瘀汤,但其作用远非血府逐瘀汤所能比拟,正如六味地黄汤脱胎于金匮肾气丸,其作用与金匮肾气丸肯定不同,且大相径庭。人们对“第一方”中的大黄议论较多,并且有人对大黄每剂用到15g会不会引起泄泻产生疑虑,敢不敢连用5~7天。今就“第一方”为什么用大黄,做一探讨。

01 受中医攻邪理论的启发

《内经》说:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其剽悍者,按而收之;其实者,散而泻之……血实宜决之。”张从正说:“夫邪之一物,非人身素有之也。或自外而入,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也……汗、吐、下三法该尽治病。”“第一方”用大黄,使邪(瘀血)通过大便排出体外,因势利导,使邪有出路。像大禹治水,重在疏导。

02 大黄在“第一方”中的配伍预期

大黄配枳实:实为承气汤的雏形,功如承气。《医方集解》说:“去实热用大黄,无枳实不通。”可见,大黄与枳实乃黄金搭档。大黄配柴胡:可以看作简化大柴胡汤,二者合用,一是清泻少阳阳明之实热,二是帮助脏腑的气机升降出入(柴胡入肝胆主左主升,大黄入胃大肠主右主降)。大黄配桔梗:桔梗宣发肺气,升发华盖,以开上窍;大黄通腑决口,以开下窍,使邪有出路。二药合用,泻表安里(肺与大肠相表里)。大黄配川牛膝:大黄助川牛膝引经向下,川牛膝助大黄驱逐下肢之瘀血。大黄配桃仁:具桃仁承气之意,通便化瘀。大黄配四逆散:大黄既入气分,又入血分,配四逆散入气分加强理气作用。大黄配桃红:三物入血分加强活血化瘀作用,使行气不伤气,活血不耗血。

03 大黄用量及用法的效果预期

大黄苦寒,随着煎煮时间的延长而泻下作用减弱,因此,为了保留大黄的活血逐瘀作用,减弱大黄的泻下作用,使其既大便变软而畅通,又不致水泻而耗阴耗气,可将大黄每副药用到15g,但要与其他药物一起长时间煎煮,严禁后下。如初诊已骨折多日,便秘日久,第一剂药大黄可后下。

04 为何用大黄而不用芒硝

大黄和芒硝都是泻下药,“第一方”为什么不用芒硝?这要从几个方面去分析。其一,芒硝泻下作用比大黄要强,尤其是比久煎的大黄泻下作用更强劲。服用芒硝后,可以呈一时之快,泻下作用立竿见影。但“第一方”不需要强劲的泻下作用,而是需要可以使大便变软且畅通的持久作用。其二,上面已经说过,大黄在“第一方”中,与枳实、桃仁、桔梗、川牛膝以及不全四物汤配伍,有好多讲究;而芒硝则洁身自好,孤芳自赏,鲜有配伍妙用。所以,“第一方”用大黄而不用芒硝。《神农本草经》认为,大黄“主下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。张介宾把大黄称为药中四维之一。所以,“第一方”用良将大黄,当仁不让。

我用“第一方”治疗较严重的软组织挫伤验案。“第一方”不仅可用于骨折卧床诸症,对于扭伤、挫伤引起的软组织红、肿、痛之症,也有佳效。

医案一则

某男,44岁,因摘核桃从树上掉下来,扭伤小腿,经他医西药治疗1周不效,局部肿胀痛(较重,不会自己行走)。难受至极,想到了中医,于2019年8月26日来诊。因外伤引起,虽无骨折,但损伤引起的红肿机理同。给瘀血以出路,可能为突破之关键,忽想起四哥之“第一方”甚妙,遂借用之。原方加三七6g(打碎共煎),用药5剂。

9月6日复诊:患者反映这几天大便黑软,腿肿大消,大效。遂守方又开5 剂。

9月13日三诊:腿胀痛感消失八成。我问:“这次大便色还黑吗?”患者答:“大便这几天除1日2次略溏外,色已变黄。”守方又开5剂。

9月22日再诊:大便正常,局部肿痛基本消失。

四哥的“骨折卧床患者第一方”,疗效确佳,今分享给同道,希望能造福更多患者。

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