入门

柴胡桂枝汤

《伤寒论》

【原文用法与原方用量】伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼[1],微呕,心下支结[\2],外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

柴胡四两(12克),半夏洗,二合半(6克),黄芩、人参、桂枝去皮、芍药、生姜切,各一两半(4.5克),甘草炙,一两(3克),大枣擘,六枚[服用方法]

上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

注释:

[1]支节烦疼:指四肢关节疼痛而烦扰不安。支,通肢;支节,即四肢关节。

[2]心下支结:指自觉心下如有物支撑而闷结。支,支撑;结,结聚,闷结。

[3]本云……人参作半剂:此段原文与柴胡桂枝汤似不相符,故不释。

[治则方解]

病机:少阳胆热气郁不甚,太阳中风卫强营弱不著。

治则:解肌散邪,清热调气。

方义:本方为太阳、少阳合病之方,由小柴胡汤和桂枝汤各半量组成。桂枝汤以解太阳中风,表虚有汗之证,小柴胡以和解少阳之枢机,内清随经之热邪。

[仲景方论]

《伤寒论》第146条:伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

[辨证要点]

本方证为太阳少阳合病之证,因太阳、少阳之证俱微,故治疗时各取桂枝汤和小柴胡汤原量之半合剂。因其具有和解表里,通达内外,调畅气机,舒肝和胃,调和肝脾等多种功效,故临床应用极为广泛。

[注家方论]

1.柯韵伯《伤寒附翼》:桂枝柴胡二汤,皆调和表里之剂。桂枝汤重解表,而微兼清里;柴胡汤重和里,而微兼散表。此伤寒六七日,正寒热当退之时,尚见发热恶寒诸表症,更兼心下支结诸里症,表里不解,法当双解之。然恶寒微,则发热亦微可知,支节烦疼,则一身骨节不痛可知,微呕,心下亦微结,故谓之支结。表证虽不去而已轻。里证虽已见而未甚,此太阳少阳并病之轻者,故取桂枝之半,以解太阳未尽之邪,取柴胡之半,以解少阳之微结。外证虽在,而病机已见于里,故方以柴胡冠桂枝之前,为双解两阳之轻剂。

2.王子接《绛雪园古方选注》:桂枝汤重于解肌,柴胡汤重于和里,仲景用此二方最多,可为表里之权衡,随机应用,无往不宜。即如肢筋烦疼,太阳之邪虽轻未尽,呕而支结,少阳之病机已甚,乃以柴胡冠于桂枝之上,即可开少阳微结,不必另用开结之方,佐以桂枝,即可解太阳未尽之邪。仍用人参、白芍、甘草,以奠安营气,即为轻剂开结之法。

3.陈修园《长沙方歌括》:此言伤寒六七日,一经一周,又当太阳主气之期,其气不能从胸而出人,结于经脉以及支络,故取桂枝汤以除发热恶寒,藉小柴胡汤以达太阳之气从枢以转出。

[名医验案]

1.赵守真医案

农民谢荆生,年25岁。先病感冒未解,寻又大便不利多日,但腹痛不胀。诸医偏听主诉之言,皆斤斤于里证是务,频用大小承气汤。大黄用之半斤,芒硝达乎四两。且有投备急丸者。愈下而愈不通,病则日加剧矣。病家惧,因征及余。诊脉浮而略弦,问答不乱,声音正常。据云:口苦胁痛,多日未食,最苦者两便不通耳,细询左右,则谓:“患者日有寒热,寒时欲加被,热则呼去之,两月来未曾一见汗。头身时痛,常闻呻吟,是外邪尚未尽也?”吾闻之恍然有悟。是病始由外感未解而便闭,屡下未行。乃因正气足以驱邪,邪不内陷,尚有外出之势,故下愈频而气愈闭,便愈不通,此由邪正之相持也。如医者果能缜密审辨,不难见病知源。从其腹不胀不痛,即知内无燥结,况发热恶寒之表证始终存在,岂可舍表以言里。假使因误下而表邪内陷、仍不免于结胸,或酿成其他之变证,为害易可胜言。幸其人体力健,抗力强,苟免如此。今当依据现有病情,犹以发汗解表为急,表去未有里不和者。症见脉弦口苦,胸胁胀满,病属少阳,当用柴胡和解,头身痛疼,寒热无汗,病属太阳,又宜防、桂解表。因拟柴胡桂枝汤加防风。服后温复汗出,病证显然减轻。再剂两便通畅,是即外疏通内畅遂之义。遂尔进食起行,略事培补,日渐复元。

2.刘渡舟医案

于某某,男,43岁。1993年11月29日初诊,左侧肩背疼痛痿胀,左臂不能抬举,身体不可转侧,痛甚之时难以行走。服“强痛定”可暂止片刻,旋即痛又作,查心电图无异常,某医院诊为“肩周炎”,病人痛苦异常。诊时自诉:胸胁发满,口苦,时叹息,纳谷不香,有时汗出,背部发紧,二便尚调。舌质淡,舌苔薄白,切其脉弦。辨为太阳少阳两经之气郁滞不通,不通则痛也。治当并去太少两经之邪,和少阳,调营卫。方选柴胡桂枝汤加片姜黄:柴胡16克,黄芩10克,半夏10克,生姜10克,党参8克,炙甘草8克,桂枝12克,白芍12克,大枣12克,片姜黄12克。服3剂,背痛大减,手举自如,身转灵活,胸胁舒畅。续服3剂,诸症霍然而愈。

3.魏龙骧医案

15岁之男孩,高热缠绵已逾月矣。询之,患儿初病,倦怠违和,寒热体痛,以为感冒,未足介意。继后热升,持续39℃以上,午后犹甚。自是发热必微恶寒,虽时自汗,热亦不为汗衰。热甚并不思饮。左耳后有核累累,大如鸡卵,小如蚕豆,按之亦不甚痛。脾轻度肿大,胁弓下自称有困闷之感。心中时烦,不思饮食。1974年曾有类似发热,北京某医院诊为“反应性淋巴细胞增多症”,曾予抗生素,体温不降,后加激素强的松热退出院。上病情分析,此儿证属伤寒,寒束于表,失于温散,表证不解,里热未实,故盘踞于半表半里之间,故胸胁苦满,耳左有核,少阳行身之侧也。少阳病柴胡证,但见一证便是,不必悉具也。本可以小柴胡汤即可,然每微恶寒,知发热虽久,而表证仍留有未尽,故取柴胡桂枝二汤各半之。柴胡9克,半夏9克,黄芩9克,党参30克,生姜2片,大枣5枚,桂枝6克,白芍9克。6剂后,得微汗,高热顿衰,午后热低至37.1℃左右,汗亦减少,耳后核亦逐消。胃纳有加,表达里疏,长达逾月之高热竟告霍然。姑存此案,以示伤寒与温病有别。

4:吴修飞医案

张某,女,25岁,2021年6月3日初诊

主诉:黄色脓带,腰酸痛一年多,早晨口微苦,心烦偶尔有,怕冷有汗,遇冷起荨麻疹,乏力,喜卧,喜长出气;手足凉,尿微黄,大便粘。食欲可,睡眠晚。左脉尺沉,右脉寸浮滑关尺沉。

柴胡10克,黄芩10克,半夏10克,党参10克,桂枝10克,白芍10克,薏米仁30克,败酱草15克,萆薢15克,土茯苓30克,黄柏6克,炙甘草6克,生姜15克,大枣5枚,五剂日一剂,

二诊:6月9日,自诉效果良好。黄色脓带没有了,腰酸痛还有一点,口微苦没有了,心烦没有,怕冷好了,有汗,后背有点微热,乏力没了,喜长出气好多了,尿微黄,大便粘。食欲可,睡眠可。今天要来月经。

柴胡10克,黄芩6克,半夏10克,太子参10克,苍术10克,黄柏6克,薏米仁20克,寄生15克,炙甘草6克,生姜15克,大枣3枚,五剂日一剂,

三诊:黄色脓带还有,腰酸痛有一点,口微苦没有了,心烦好了,不怕冷,有汗,乏力好多了,喜长出气好了,尿微黄,大便顺畅。食欲可,睡眠好。右脉寸浮沉取无力关弦尺弱。月经到期未来,以为延后七到十天。

苍术10克,土茯苓20克,萆薢10克,黄柏6克,车前子10克,菖蒲6克,败酱草15克,寄生15克,菟丝子15克,泽兰10克,五剂日一剂,

按语:患者一年来未曾治愈,可见带下顽固;本案一诊因为口苦,怕风,有汗,遇冷起荨麻疹,考虑少阳太阳合病,因此已柴胡桂枝汤打底,加萆薢土茯苓黄柏薏米仁败酱草等清热解毒祛湿止带。二诊效果良好,守方减少清热解毒祛湿之品,以免寒凉太过。三诊少阳不见,黄带又有一些,因此单纯二妙散加减再与清热祛湿止带,稍加补肾寄生菟丝子等,是因为月经延后尺脉较弱肾虚原因。

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