入门 六经气化

经方与现代临床(一)

经方在实际中的应用,从现代临床和过去临床实践中知经方需活学活用。在实际中运用,遇到病人通过望闻问切收集资料,然后辩证确定一个病进行治疗,治疗必须依据伤寒,内经等经典,不能凭自己觉得怎样治疗就怎样治疗,要有理论的依据和支持。中医尤其内科开方处方用药,不是用方和药去临床治疗。中医是有理论基础,在治疗时一定要依据中医理论,不是用那个方子(偏方,秘方)来治疗,而是用中医理论来进行辩证施治。依靠经验,有些病没有见过治过,不知道用什么方子,就要到内经,伤寒等经典中找依据。因此要求我们平时对经典有扎实的基本功,就如做数学题,公式不记得怎么做;或如写文章,有人张口成诗,不是说他有经验做这文章,而是基本功好。病人临床治疗就是医生的一个作品,因此作为医生要尽心尽力,要有扎实基本功,提高临床实际水平。这段时间北方天气干燥,嗓子干,疼痛,声哑,这样的病人多。以下选了两个病例和大家一起学习

案例一:李某,女,38岁,音乐教师。2008年6月29日,农历五月二十六日初诊。主症:喑哑不能出声说话10天。患者在六一前后,多次进行歌咏比赛,导致咽喉疼痛,自用治疗咽痛的成药无效。后经西医用口服消炎和清热解毒药物,时轻时重,尤其说话多后加重。无奈,校医给予抗生素输液治疗一周,咽喉疼痛消除很多。但近十天来,出现声音嘶哑,逐日加重,以致不能出声说话,饮食难咽,经咽喉镜检查,咽喉部红肿且布满小脓疮点。经人介绍,求余中医治疗。

由于患者不能言语,只能用笔书写患病和上述的治疗过程甚是痛楚。见舌尖红,苔淡黄。双脉弦,略数 处方:半夏(洗,破如枣核,十四枚) 鸡子(去黄,内上苦酒,着鸡子壳中,一枚) 上二味,内半夏,着苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓。少少含咽之;不瘥,更作三剂。

案例分析:伤寒312中有云:“少阴病,咽中伤、生疮、不能语言、声不出者。苦酒汤主之。”内经已把我们所有的病的症状描述写的非常详细清楚,从内经筋脉篇中知,足少阴之脉……冲肾,上灌肝膈,入肺中,循喉夹舌本。主肾就出现口渴,咽干,舌干,咽肿上气疼痛。患者开始出现疼痛,用药减轻后出现声嘶哑,这是一步一步增加!咽中伤、生疮溃烂不能言语,这是由于少阴脉入肺中,肺属金,金空则鸣,肺受火气伤加上过度用嗓子劳累,造成咽喉阻塞,故用苦酒汤进行治疗。苦酒就是陈醋,鸡子是鸡蛋去黄加入苦酒和半夏然后用纸把鸡蛋上的口糊住,然后放在刀环上稍微滚一下热,感觉呼噜呼噜声响就可以了,然后去半夏取出含在口,像水粉一样。伤寒中半夏是野生的旱半夏,个大,生半夏有毒,辛辣麻舌刺激咽喉不能说活。现在药房很多是水半夏。水半夏不同于旱半夏!

小学的时候,去农村的山坡上玩,好几个小孩子,看到一个植物,弄干净,象水果一样,想是好吃,放在牙齿,吃一点,不得了,有毒。这生半夏它有毒呀。真是有毒呀,闻是没有什么味道,但是放在嘴里一吃,这味辛辣麻舌,特别刺激咽喉,就一个字痒,说不出话来,周围的小伙伴一看说,我看这东西就不知道是什么玩意儿,一看就哇哇叫着说不出话来不舒服。那些小孩就叫周围的老农过来看看,这是什么回事,老农一看,说“你怎么能吃半夏呀!”那个时候上小学十多岁,不懂医,那个时候就领略了半夏的厉害,真得是刺激咽喉,所以我们现在用的小的水半夏就是不行,所以得用汉半夏,汉半夏的价格大概是水半夏的大概相差几十倍。所以在伤寒论里的方子时,一定要用好的产品。你在网上搜索一下,就会发现那半夏个儿多大。我们再来想想,有鸡蛋小的那半夏能放14 枚呢?

所以,我们在这里认为这里有误,半夏放14枚根本不可能放进去,所以我们看伤寒论里,附子一枚破八片,我们在临床实践中去做就会发现这里面什么问题呢,就会知道半夏一枚破14片,就切成很薄很小的14片,然后把它放在打一个小口的鸡蛋里,所以说不是半夏14枚而是半夏1枚破14片。所以我们读书不能死读书,读死书。一定要临床实际去做,所以我们在谈到临床经方与实践当中,要看你做了没有,你做了就会知道这个不是14枚,而是一枚破14片。

我在临床刚才提到的患者,她用了以后就含化了三天就好了,我们用了经方,依照桂枝汤法,用苦酒汤法就遵照“法”则。大家回去如果遇到类似的病人,比如少阴病,如果碰到咽喉疼痛说不出话来就用这个苦酒汤。有的人一碰到这种病人就相去甘草汤。这个苦酒汤还没有用过的,用过的不知道为何要14枚。所以今天就来讲解一下。我说的只代表我自己不一定对,仅供参考。所以这个患者含化了三天,一天一天地能够出声了。有的人会问哪里去拿刀环呢?其实铁丝不就可以了。

如果一根不够,就用2根.3根,直接你觉得合适为止,放在燃气上,你感到呼噜噜地响,完了你把它打碎,打开,拿掉半夏,因为半夏不能吃,因为我刚才已经讲了已经体验过了不能吃,然后吃里面的东西。把半夏洗得干净,因为是生的半夏,所以你能切得动,干半夏你就切不动,切得薄薄的。所以说我在运用经方时要举一反三,要知道如何实践它。当然你必须要把这都牢记在心你才能用。上战场,你有武器有枪有子弹你才能用。你两手空空就想打战是不可能的。所以我们要做好基本功才能做到平时多流汗,战时少流血。

有人问我苦酒是什么?这在我们民间中医里已经不是问题的问题。大家给回答一下。一要学经方,要把伤寒论里有关经方的条文要熟悉,记牢,还是内经里的一些指导临床的东西一定要记牢,在临床是非常实用的。所以这个半夏,你们还可以去发挥。这半夏生于夏半,感一阴之气而生,所以能开发声音。下面就是半夏的鉴别和应用,用好的东西,好的地道产品,再给大家发一个病例。

你看:这是上个月的一个贾患者,是西医。19日来这里看病。农历9月21.主要症状就是咽喉干燥疼痛难受,音哑一个星期。这个病人国庆去北京旅游,很劳累。他感觉劳累与饮食不周导致的,在北京不舒服就吃西瓜霜就感觉好一点。回来了上班,吃一些辛辣东西,每吃一次就加重。后吃一点消炎解毒的药,之后推注射青霉素几十毫升,每天都吃大量的凉茶,想润嗓子,但是一点都没有缓解。这要一周以后就出现了音哑,不能说话。他后为咽喉疼痛,一摸,以为是“亚甲炎”,他想是不是恶性病变。他又检查,没有,不是“亚甲炎”,咽喉是肿不红,这个患者比较胖啤酒肚脸色黄白的,1,74米高,经常大便比较难。大便粘滞,大便擦不干净。经常吃辛辣。所以到北京一累就这样,口舌会生疮,经常有口腔溃炎,经常服用寒凉性药物。我当时看的舌边尖都是红的,舌苔是有白的有黄的,也不是特别干。

2个脉呈现了沉缓涩。所以我们一定要因人因时因地因时宜,这个患者就是我们平常讲的,太阴不开,阳明不降,这些阳明不降的原因全部是因为我们讲的太阴不开的原因,阳明一定要开到太阴里,太阴一开,阳明就能降进去。它是属于这种情况。

我发了2句很好笑的话,大家看一下。所以方法就是开太阴降阳明。这个太阴为什么不开呢?就是因为寒气太重,所以它就不开。特别是夏天的时候或是 长年累月用的都是寒凉消炎药,所以就不开。所以用党参、干姜,附子,辽细辛,甘草,大黄,潘泻叶,拿这个方子给中药房的同志看。他们就认为你上火,怎么还用党参、干姜,附子,辽细辛,这些上火的药,吃附子想找死呀。你用甘草30克,你想水肿呀。甘草多用得多就导致水肿? 这些司药人员就这样,中医为什么不用些金银化连翘牛篣子禅退胖大海板兰根这些治疗嗓子疼的这些药物呢?

这患者一听,我看他这是。。。因为过了两小时他又返回来这,他回来以后说(用笔写的):你怎么给我开这样的方子呢?

我给他作了一些通俗的比喻,这个火不往下降就是因为下边有寒,这个寒格拒这个火往下降,说了阳明病,太阴不开阳明不降,作了好多比方,我说如果你用我这个方子不能一剂知二剂已,我愿意用黑漆涂面到马路上游街(哈哈,厉害,我不敢说这话。整理注)把他说得笑了。说这个就是说中医有多么难,我说了这话,患者就心就定下来了,说我不到我医院抓药了(患者有报消的),我就在你这抓药,我说好,就叫司药的给抓了药,我告诉他怎么服用呢,把这药物放锅里水开后半小时就可以了,熬好后把药倒出来分两碗,等药凉了后每四小时服一碗,就按这样的方法去服用。

哪么他用了药以后两小时就出现腹痛,排出了大量臭秽的粪便,而且口里吐出了好多的浓痰,完后起来他就能发出了声音了,然后他拨了我的电话告诉我说现在感觉舒服多了,在电话里就能听到他说话了,后来又服了这药两剂,拉了好多(大便),嗓子就好了。

刚才我们讲的苦酒汤这是常法,就是按伤寒论的原方用,后面讲的开太阴降阳明的方法这是变法,其实也是经方,就是经方的活用,所以我们有句话说:知常达变,常中有变,变中有常。

你看这样的病例,这是我们在临床中的有血有肉的非常有意思,这样的治疗影响是非常深远的,可以说我每天都在做这样的工作,非常有意思,所以说建议大家这样去学习,运用,实践这个经方。我说的不一定对,大家不要照搬我这个方子去用,要学这个法,不要学这个死方子。

对于这个经方,总共一百多个方子,可以演化出来好多好多这样的方子,我们不是用方子去治病,而是用中医的精髓,中医的理论去治病,你看这个病例,这张方子开太阴降阳明,我也没有这样的经验,一没有经验,二没有治过这样的病,同样都是嗓子嘶哑的病,它有用半夏散及汤等等方法,所以一定要把理论搞清楚。这就叫做经方的运用和临床的运用,我们现代之所以好多人不用经方,因为没学进,就是说经方啊,不在脑子里装着,所以没有你怎么用。

现在这段时间咽喉疼痛这样的患者非常多,来讲堂学习的朋友们碰到这样的问题很多,所以就用这点时间来聊一聊咽喉疼痛这个病。这个咽喉疼痛是指咽喉部这个部位的疼痛,你看伤寒论里怎么说它呢,有咽烂,还有咽生痰,老爱生痰,还有咽喉痹,咽生疮,等等。它必然有疼痛的感觉,涉及到的条文以后要好好学,就是说这个证涉及到伤寒哪些主要证?要把这些掌握住,比如说发热的咽痛在发热的条文中,涉及到恶寒的有多少,口渴的有多少,大便难的这些你都可以总结,涉及咽痛的大概十几条左右,这个咽喉疼痛涉及到的有寒热虚实它不一样,而且这个咽喉疼痛见太阳,阳明,少阳,少阴,厥阴它都有,问题在哪一篇多见呢?在少阴篇多见,少阴病多见咽喉疼痛,为什么?刚才我谈到了,在内经的经脉篇有,经脉篇一定要熟读,记住。因为足少阴肾经循咽喉夹舌本,手少阴心经也入咽喉,所以我们一谈到少阴不止是肾,心肾水火都有,所以这个咽喉疼痛是少阴病的一个经络症状。

这个少阴的咽痛呢临床我们多见实热证,这个病机就是热灼,它这个病因就是邪热客于少阴,看看311这个条文,少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。140条太阳病,下之,其脉促不结胸者,此为欲解也,脉浮者必结胸,脉紧者必咽痛。。。。 这条里面也提到咽痛,就是太阳误下以后出现的咽痛,说明邪也转入少阴,所以这儿必咽痛,咽喉疼痛。

这个少阴的经脉怎么走刚才我们谈到了,所以上灼咽喉就是火烧火燎的疼,阳明中风,风热犯肺也可以见到咽喉疼痛,你看111条:口干咽烂,我们刚才谈到咽烂,咽生疮,咽喉痹,咽生痰等。太阳病邪热内传阳明以后,可以见到发热口干,腹满微喘,不大便,由于火热只盛导致的咽烂,所以大家把这条文读熟,你在临床上你就有依据怎么做。

还有198 310 312 144 283 317 357 等等这些条文大家下去总结一下,我只是做一个提示,这是一种方法。学习一定要做一个有心人,不断归纳总结,当然不是依据这些条文这些经方所有的病都能治了,不是这个意思。就是有一个依据,有个参考,总的来说就是要把中医的经典理论学好,你看中医的伤寒论里面的方子里面的用药,不管是什么方子,一百多个方子主要是通经脉,你看哪个方子都是通经脉,这就涉及到了一个伤寒的问题,这个伤寒谈什么,是不是就是谈这个外感风寒呢?从大的方面来讲,从古代,从我小的时候哪些老人们说话中有所耳闻,他们吧平时的小病叫杂病,大病为伤寒。因为伤寒论往往就是治疗这些大病的,这些大病是什么呢?原发的病还不太多,都是误治,乱治,失治,导致的这些变证坏证,用伤寒论里面的方法治疗往往能起死回生呢!所以应该引起大家的重视。

还有一个关于疼痛这样的概念,就是伤寒论里面的,建议大家学好论,开方,开经方,以经方为参考或以经方为主,但是治疗的时候一定要以通为贵。我们再说这个疼痛,这个疼(病旁里面一个冬字)中国的汉字望文生义是吧,文以载道,冬为寒,就是说这个疼痛为寒,痛为塞,阻塞,疼痛就是不通,所以伤寒就是不通,我们伤了导致人体的不通这就是伤寒。所以治疗伤寒我们一定要用通经脉的方法,通经脉的方法最好的药物是哪一个呢?大家能不能回答一下?回答:附子。对,你看附子能通十二经脉,所以我们说药物里面有四大救命的药,(人参附子石膏大黄 四大金钢),就是关键的时候它能够救命。

经方与现代临床(二)

今天在这里给大家汇报一下自己在临床上不是很成熟的实验的案子,那么当然有一些失败之后如果有机会,在其它老师的实验的一些案件,因为主题是讨论经方与临床,最多的一个临床用的最多的一个临床,也就是桂枝汤,我向大家汇报一下,我用桂枝汤治疗一个夹有表邪的病案,如果说是先出病案,经过大家说我是怎么治的,那么今天就向大家说一下,我说就是了,有一个非常有效果治疗外感夹湿邪的方子,藿香正气水呀,胶囊,颗粒,但是,其实治疗这样的腹泻有一个比藿香正气水的能力强一点,如果有条件熬药的话,用桂枝汤做,有一些好处,有一到二付就可以了,但是小孩的除外。

下面谈一个病例:2000年7月10日,就诊了一位27岁,时值正处与夏天,起病原因是因为饮凉的啤酒,证见恶寒,肠鸣腹泻,大便一日十余次,便质稀溏,中间夹有不消化的食物,感觉头身困重,酸软,脉浮,但是中取的时候双关带滑,舌淡,苔白润,治疗与以桂枝汤加减,用桂枝汤加了霍香和山曲,用的量很小,比如:桂枝10白芍10 生姜三片 大枣四个,霍香山曲各9 患者用药后,一剂泻止,桂枝汤服后要喝热粥一碗,很多老师在讲伤寒论时只是说喝热粥一碗只是有助于发汗,恢复一下肠胃之气,这个是不全面的,在临床上有比药更安全更可靠的东西,这就是热粥的问题,喝热粥一碗,其病如失,就是这个病就痊愈了。

为什么桂枝汤这个方子通过一些加味,比如说加苏叶,霍香,山曲,我习惯在这种病加霍香,山曲,如果有呕吐的话习惯加陈皮半夏,为什么桂枝汤治疗这一些类型的疾病,可以起到这么优秀的疗效?这就是经方在临床上运用的一个深层次的问题。这个桂枝汤在治中风调和营卫是大家通用的地方,没有异议。但是在桂枝汤健运脾胃这个方面,我们就会看到只有一些医家在临床上有这种经验,我们再看一本书,这是在民间中医大力推广的《圆运动的古中医学》,在这本书里有谈到桂枝汤的运用,在《医法圆通》里也谈到了经方的圆通用法。在组方上来说,桂枝配生姜温养脾胃之阳,当然它也能通心肺之阳,芍药配甘草和厥阴,而且能缓急止痛,因为从阴阳配合来讲,其实是走中焦的路子,太阴厥阴都有所兼顾,所以在临床上的运用桂枝汤健运脾胃有很好的疗效。

有很多经方大家有这样的经验,当然我是向他们学习的。在治疗一些脾胃病有寒的合有表邪的病人,运用桂枝汤具有温而不燥,又对胃肠道宣溢通阳,对比用干姜附子等方法这是一个安全高效而且很平和的方子。哪么这方子在治疗这一类型的疾病有很多变化,我说一下比如加白伏苓就变成了一个变方五苓散,所以它的变方非常多,但是在这里谈一点就是在这个经方值得我们更深层次地挖掘它发挥它的地方。我个人在临床上我不赞成经方以不加减为贵这种说法的,因为有很多病我们要用这个经方运用到现代临床上未必都是完全符合条文的证,而且经方里面我们可以看到它自己附带有加减,也就是说仲景在临床上用方子的时候是非常灵活的,他自己有加减,(。。。。。听不清)可以从可以从条文证来确定它的适用范围,从经方的加减来推测经方的奥妙之处,这样对推广经方的运用,经方的疗效可以说丝毫不减。

后面我来谈谈热粥的问题,这是个很值得探讨的问题,最好的治疗方法内经上讲小毒治病,十去八九,还有无毒治病,十去十,既安全又可靠,没有负作用,我觉得尤其是一些儿科病,象感冒啊,还有腹泻啊这样一些小病来讲,我个人特别推崇热粥的疗效。这样的方法人人可用而且非常安全,其效果并不亚于一些昂贵的西药或一些综合性的大处方,那么这个热粥的运用,我有一个最近的病案:就是在网上有个人来咨询,说他的小孩吃了从冰箱里拿出来微波炉没有热透的鸡汤,然后就高热,上吐下泻,去西医院看了两天,热退了又出来,退了又出来,反复发作,腹泻好了些,但总感觉有里急后重的感觉,问我说要吃点什么药,我说其实没有必要吃药,就让他喝粥,喝那种非常清淡的白粥,他自己会好的。这种类型的病案不是一个两个,可以说非常的多,在小儿病上,我都不用桂枝汤啊,霍香正气散这些方子,一般的腹泻治疗方法就是热粥法,从疗效上看一般两到三天个别的四天就好了。而且特别好的地方就是痊愈之后没有任何的负作用,用白粥法一定要热的喝,不能喝凉的,热喝之后微微出一身汗,就觉得一身轻松。虽然不是用的桂枝汤,但是用的是桂枝汤的法,所以在这种类型的病上面,用白粥安全可靠而且特别容易操作,这也是中医临床的优点。就是所谓的简便效廉,在现实中我见过很多家长,孩子一有点病,尤其是发热,或者有点腹泻就惊慌得不得了,到处求医问药,如此几年下来孩子体质很差,用西医的话来说,抵抗力下降,特别是六七岁以下的小孩,这种很小的小病,必须用药治疗这种观点其实是非常错误的,当然不是说大病不用药,只是胃肠啊,感冒啊这些小毛病,用药其实是非常错误的,在北宋时期,还有明清时期,当时这个儿科的有识之士早就提出来,小儿七岁前,些许小病不用服药,尤其忌偏性太甚之药,为什么呢?其实古人都有解释,反复用药必伤胃气,病大不健。我个人在临床上的实践,和我所有的这些经历(我不知道其它老师怎么看),我治疗儿科病,六七岁之前,古人说小孩又没有情志致病,就是说没有七情所伤,那么他内伤一般情况下也不容易出现,他一般都是外感和食物养护不慎所致,而这些疾病完全是可以通过食疗或推拿按摸治好的,在临床上或网络上我们往往可以看到很多小孩看遍网上所有名医,看遍现实中所有名医,还是几天就生病,几天就生病,为什么?爱的过度就是伤害!关注过度就是伤害,这是一定的。

尤其是妈妈,小孩一病就让他吃各种各样的药,看西医的就吊瓶,吃各种各样的西药,其实不管是中药还是西药,七岁以前,这些小病能够自己判断的一些小病可以通过喝一些热粥或者可以进行一点简单的推拿按摸,甚至都不用治疗他就会好。但是经过药物这么一折腾,有些甚至长年吃中药,还是不断生病的小孩,体质并不好,因为他正气的的损伤,正气需要脾胃功能支持,如果他的脾胃功能还没有完善的情况下就受到伤害的话,尤其是有偏性的这样的药物的伤害,那么就导致以后特别容易得病,特别容易感冒,而且这孩子比一般的孩子都要怕冷,身体都比较弱,但这原因是什么?就是关注得太过度,爱的过度就是伤害。这就是在儿科治疗上的问题,尤其是在七岁以下的小孩治疗当中,我们看到最多的就是过度的爱和过度的治疗,真正不管的以后身体的疾病反而少多了,因为爱的过度还有医生帮助性的治疗太多了导致的药物性的疾病太多了。

我有一个大概十年前的病例:当时是一个四岁半的小孩,他有腹泻,也有呕吐,当时就用了霍香和半夏,用了2克还是3克,当时带我的老师(非常好的一个老师)就说,如果是成人的疾病,你这个辩证一点不错,但是小孩的疾病你这么治就大错特错了,用药治病必伤胃气,一种短暂的好转经常会导致后面更多的一系列疾病,经常有人说**人治病非常快,但在儿科病的治疗上,尤其在一些小病这方面,用药是错,这个快未必是好!这是非常关键的,这就是我们今天的儿科尤其是小儿养护这一块都做得不够!!!因为什么?就是因为过度关爱,其实小孩很多病不吃药反而比吃药后果反而好得多,健康得多。有一个学医的朋友学了两年多了,有一次跟我谈起他自己的小孩,感冒后上来就是用麻附辛,然后我就跟他说这种作法是错误的,外感风寒何必用麻附辛,你让他喝点开水或热粥,然后盖上被子睡一觉,出点汗他自己就好了。或者就不治,让他自己好,又何必用麻附辛呢。长有两个方子,风热就用升降散,风寒就用麻附辛,可能治了有一两年吧,就这么治的,我说这么治了一两年了,你家的小孩一定比同龄人瘦弱,脾胃功能一定不好,他说你怎么知道?我说看你治病这个道理就知道一定会这样,所以中医这个东西,有人就说真正好的医生是全科医生,这话是不错的,但是儿科他在特定的年龄时段他有一些特定的治法,如果 我们用一些想象中的方法去治疗其实结果并不是我们意想中的那样,他一次好了,觉得很得意,但是他以后老病,老病,那就应该反省医生治疗上的错误!如果小孩一年感冒超过三次,那么家长就应该反省在养护上的问题,而跟他治疗的医生就应该反省在治疗上的失误。中医治病不光是治好孩子现有的疾病,而且还应该让他保持健康最长的时期。如果一年之内反复发作,那对小孩来说是真正的错误!

白粥疗法---滋养胃气,外和营卫,在一定程度上与桂枝汤法相似具有解表和胃气,安正气不恋邪。小孩和体虚成人患感冒或感冒加腹泻属寒性质时在可不用药的情况下可用白粥疗法,可取得很好的疗效,从对比上说白粥疗法具有安全性,可靠性,且对身体有很好的固护作用!

在日本,他们对桂枝汤原方进行研究,将其用于治疗荨麻疹,痉挛,抽搐,脑水肿等多种类型疾病。在经方的运用上,像桂枝汤,小柴胡汤,五苓散等给我们揭示了经方怎么用。经方的条文证有一部分与疾病相似或有很少差异,但很多经方大家及临床医生在运用经方时,其病案中看不出条文证,效果却很好!在思路上可知对经典伤寒金匮学习得怎样,背功怎样!对经方活用,应注意深研气机,从每个方子气机的方面入手!

病案二:某某,54岁,患风湿14年,经西医院数次检查均只有风湿证症状,血沉正常,自述常年用冷水洗衣服,双上下肢抽搐痛,双手腕部直下,屈伸不利,四肢肘膝关节以下肌肉抽搐痛突发需按摩至发热才有缓解,病十多年,四肢无萎缩,变形,红肿,脉浮而弱,苔薄白。曾治疗使用麻杏以甘汤汤,桂枝芍药知母汤,镇肝熄风,养阴柔筋,养血等药物治疗无效。

处方:桂枝汤 桂枝12g芍药12g甘草 6g生姜 3片 大枣3枚

二诊:抽搐疼痛明显减轻,再服桂枝汤原方6剂,痊愈 案例分析:脉浮而弱,从六经辨证来看属于太阳经,由于患者常用冷水洗衣知是太阳中风。且四肢无萎缩,变形,红肿说明病变不深,仍在经络不属于风湿或白虎历节。故用桂枝汤并取得很好疗效。辨证从表面看不属于条文证,但从脉象,起病原因和表现提示病仍在太阳。用麻杏以甘汤,桂枝芍药知母汤从药物组成和功用上均不符合该病,射干麻黄汤主要用于有湿的痰饮郁结,桂枝芍药知母汤主要于有郁热的病证。在临床应熟记条文,并揣摩治疗疑难杂症。

录音二:

在大家谈到桂枝汤的时候,利用桂枝汤的问题很多。研究伤寒和金匮的大家也谈了很多。比如说它治荨麻疹,桂枝汤的系列方剂,它的变方,桂枝甘草汤,桂枝龙骨牡蛎汤,桂枝加附子汤,它的临床应用非常的广。

我觉得在实用当中,这种类型的方剂,特别注意药量之间的比例。因为当比例正确的话,才算是桂枝汤。如果比例不正确的话,在量上有变化,那么就变成另一个方剂。所以桂枝汤的比例是值得注意的。那么它的类方,它的变方的比例也是要注意的。桂枝治疗盗汗,荨麻疹比较普通,我就不谈这个问题。在这里我谈一点,就是临床上比较实战的。我知道这个问题,虽然说谈起来比较死,如果有一些同道或者对这些用法比较反感,但我还是认为在临床上效果最好。

接下来我说什么呢?就说经方的变种应用,现在有部分人还在争论的热点问题。经方的变种应用它不仅是经方的加减,而是有几大特征,一个是经方和时方合用。比如说桂枝汤合玉屏风散,麻黄汤合银翘散,这样子的加减是经方和时方的同时应用。还有一些方剂是伤寒方和温病方的同时使用。但我们从“名像”上来看,是误用经方,经方时方混用。伤寒和瘟病的方子合用,很多人觉得这说法非常荒谬。但在临床实践中,我好几位老师,谈论病人的时候,首论气机,再论阴阳。所以寒温合不合流,经方和时方同不同用,对他们来说是没任何意义的,只有临床疗效才有意义。

那么通过临床上来看,我觉得很多病,尤其是现在一些不道德的,利用中医去吹嘘的,那些造谣欺骗的人,吹嘘自己治疗西医认为疑难性疾病,他治疗好。比如白血病,血液免疫学上难治的疾病。其实上,在经方于时方合流,寒温合流方面,它的效果超出了单纯对伤寒金匮方的运用。在这里,一般来讲,在临床实战中,有的完全伤寒的人不认同这个观点。但是这里我自己先谈点,我觉得寒温本身更不是一个争端,根本不是一个问题。从经典方上来说,温病用的是伤寒法,只不过是用的后世的一些药,用的法都是伤寒的法。所以从历史渊源来说从用法来说,寒温更不存在不合流这个问题。很多人谈起温病来,觉得他们是误用寒凉,寒凉冰复,如果我们肯于学习,如果不是高视自我,回避古今,那我们看看真正温病学的基本著作,《温病条辩》,看看叶天士的《临证指南医案》。你再看看赵绍琴先生讲的温病,他说的温病有三大原则,特别注意气机的宣降和开郁,就是要开通郁结。第二,不能够过凉,把气冰复住了。所以真正的温病学家是这样说的。而门外汉就是根本不去了解,以为温病就是用点黄连,大青叶,熟地呀,这样的人就叫做温学家。那就是搞错了。

所以在气机问题上来说,寒温完全不存在合不合流的问题。因为在气机上来说,它是一统寒温,一统阴阳,完全不存在合不合流。所以我觉得在临床上,尤其是像那些大重病,像白血病呀,免疫系统的疾病,后世有些人说我没问题,能治好那些病。但是追究起来,很少有人是那样的。那样的方法,如果单纯的辨证,单纯地用热药,那是绝对错误的。像急性白血病急期,它有非常好的方剂,我老师,我屡次看他们在临床上取效,而且效如浮鼓,那就是犀角地黄汤。所以今天来提一提这些东西。后来我在用的时候,我喜欢犀角地黄加四逆,或者四逆加参,或者犀角地黄加参,但是从效果上来说,我不夸张地说,在这个治疗上,压倒了多数中医的临床疗效。

从临床上实际的角度来讲,如果我们很公平来分析,站在气机问题上来说,银翘散不是好的方,因为它宣发气机的力量太弱。所以近代有些精通气机的大家,把它改成麻黄银翘汤,麻黄汤和银翘散,这样的话,既能够解决所谓风温的问题,又能够解决宣散力量不足的问题,气机得以宣通(这个方法在临床有用过,效果确实好,整理者注)。有的人说,我用麻杏石甘汤行不行?在精巧细致上面是明显有区别的。另外这个像小儿的病症。我以前跟过一个大家,他已经病故了。他有用方子,也是很多人诟病他,说他怎么怎么样。这个方子就是桂枝汤合玉屏风散,他有的时候还用桂枝龙牡汤加玉屏风散,但是他最经典的是桂枝汤合玉屏风散,他用来治疗小儿阳虚表不固的自汗,盗汗(在当年从师过程中学习过这样的方法,临床实用,疗效可,整理者注)。从远期效果或者近期效果来说,它的平稳有效性,造成后遗症的一些问题。其实疗效上面是比较好的。谈到经方的变种运用上面,应该来说仁者见仁,智者见智。那么但是深入到中医内涵里面,才能谈论这个问题。但是我知道在讲堂里面,大家都是中医青年的,可能没有很多高手。但是经常说寒温合流,经方对时方的加减运用,以及就是说不是狭义经方。真正广义上的经方不只是伤寒金匮的方子,那么后世那些经典的方剂,包括温病的方剂。它同样是经方。

这也是我们接下来讲的话,我更认为以临床实效为唯一的手段。很多经方家,所谓的狭义经方,只有伤寒和金匮的方子,临床上一律用伤寒和金匮方子来解决,这样也有很高的疗效。但是我有一点,提出问题来说。很多危急的重证,尤其是很多血液系统,免疫系统的急性重证。最典型的例子是白血病。过去不知道发病率怎么样,但是它这个病的发病率,那么跟环境的污染,化学药品,化学制品使用是密切相关的。发病率比过去不知道高了多少。但是今天我们来治疗这个病的时候,都是用中医来辨证处理的时候,那么很多情况下,都存在一个西医治不好,你也治不好的问题。

真正搞中医的人来,说这句话。一般来说,像急性白血病,一般存在着,很多中医去都是大家,只能进行短暂的症状的减缓。不是慢性白血病,我这里说的是急性白血病。很多中医去了之后,他只能对证治疗当时的头晕呕吐,但是后面他并不能够减轻或者挽回生命。但是这个也是因为这个病过了治疗的时间,而不是延误患者,未得其术。我跟了几位老师,尤其是有一位老师,他治疗这个病,他往往是寒温合用。而且对于急性期,昏迷,高热,皮下出血,所谓发生DIC的情况,他的治愈率,危重的时候用的疗法,都是非常有效,非常的惊准。

他的用药,通过食管管,一般在三个小时,一定神清。而且后面不再热。之后用其他的药调理。我就看见过他治一个白血病,前后放了四十多张方子。有伤寒方子,有纯的经方,有纯的温病方子,也有东垣的方子。最好那个小孩,用了三个月的时间,然后就痊愈了。而且很多疗效上都类似这个。我觉得谈到这个的时候,我更多是觉得通达的人,已经无派别。不通达的人,永远有派别。但是你达到一个派别的顶,那是非常了不起的。但是道路各异,这个就看你愿意走哪一条。但是在急重病人的处理上,你就知道一个四逆,那是远远不够的。那是在临床上,远远不能进步。

但是说到事实,这种使人不爱听。但是在治病的一些疗效上面,确实应该这么做。真正的高手,那些确实能够解决问题的人,确实掌握了一些根据气机来用药,这是关键问题。因为气机不管升降出入,或者郁结开合,那么这些都是气机的作用。这个六经,所谓整个人的身体的构成,它也不过是有形之气,无形之气,它有一些相互的转换。所以就这个问题来讲,把握住气机,自然就不存在派别。把握住气机,自然用药就有一个真正的平仄。这个平仄不是某某怎么说。而是气机对人的当下的气机应该怎么样来解决。所以如果你能够把握住气机,你用时方也好,经方也好,你什么方也不是。自己组的方,很多高手就是食物来进行组方,组成食疗方。道门的方子里面,所有的方子,没有一类全部是食物。但全部是用食物组成的方。你如果把握住气机,把握住病人当下的生数,我这个用针灸也好,或者用汤剂也好,或者用食疗也好,我觉得这个是更有性质的问题。

在气机郁闭的问题上,气机郁闭了,就宣散郁闭的办法。比如说温病喜欢用防风,荆芥,豆鼓,羌活,葛根;伤寒喜欢用的麻黄桂枝。大家不外都是宣阳通闭,在很多郁闭的病证上。但是关键这个药物看你如何去选择和使用。那么像很多使用变方,用伤寒的法,辨证用生姜,大枣,红糖,如果那个法是针对气机郁闭的,都是正确的。这样的话,才有可能来谈中医的临床用药。中医的临床用药上,如果不能够把握气机,如果不能领会正邪,有的时候不是一种意象,不是一种空话。只有它的气机,当时的病机病势,实际都是气机所化。如果不能理解这个,这个中医永远是在二流的境界。

其实你了解了这个气机,你再来看伤寒,我们再来看经典,内经,温病什么都好,再来谈这个问题,我觉得很多东西都不一样。像桂枝汤,我们用很通用的办法可以说和营卫,但是这个和人体,在一起来讲,有更深层次的问题。它在临床应用上,不单是和营卫,这么表浅,大家都能接受的问题。更深层次的问题,实际是因为病机气机的关系。有一个很简单的病,就是当西医治疗时候也一筹莫展。就是面上的皮肤感觉丧失,没有痛觉。那么很多中医治这个病有效的方剂,辨证很多都喜欢用麻黄汤,麻附辛。但是我遇到一些病,用这些方剂没有作用。如果从伤寒来说呢,他的脉象舌像,这一类型的病,再回头来看,就有一例,那么这个人很瘦弱,他这个表浅皮肤的感觉完全丧失,用针扎,用火烫,或者很冰冷的东西,他都不能够感觉得到。他找那些老师来看,麻附辛,麻黄汤不起作用。那天我看了之后,有一个根本性的问题。就是他的脉非常弱,舌的颜色不像一般用麻黄汤的颜色,他的颜色全是淤斑淤印。而且淡白之间有淤斑淤点。其他二便饮食方面一切正常。他这个说明什么问题?我们从临床思维上来看,这个是宣发过度。就是在之前用麻附辛宣发过度,然后导致血直接局部郁结。因为气至血走,血局部郁结,血没有直接回去。再说他的脉那么细软,气血不足,宣发何以得力?我就问他,你是不是吃了也一滴汗也没出?他说是,平时也不出汗。这个是他虚弱导致的,不应该宣散。后来我给他开了当归补血汤,吃了两个星期就改成八珍丸。吃了一个月再来找我。然后他吃了一个月,然后我给他开了桂枝汤的原方。就这么几个药,生姜大枣还要自己加。怎么可能有效呢,我说你回去吃吧。也是叫他吃完以后,喝粥一碗。他喝了之后,很兴奋,打电话来说,他喝下去以后,再加上粥,全身微微出汗,通体舒畅,他用手一摸自己,他的手冰凉,他的皮肤有感觉了。然后再用指甲一擦,会疼。然后这个病就已经好了。我觉得我很喜欢,临床上很难治,很玄的,很一般人高不可攀的病例,以此来证明自己。因为我觉得那些病例也可以来谈。

但是中医的基础,四诊,舌怎么样,脉怎么样。然后症状怎么样,其实再来谈,你这个条证能不能背,你这个证有没掌握住,然后再次才能够来谈更深层的东西。比如说六经的实质,其实是什么?阴阳的实质,其实又是什么?人身的六气是怎么运行的?你在这个基础上再来看病,有一个最完美的结果就是,运用适应的办法,针灸或者汤药或者艾炙,种种方法一起上。不管用什么方法,但治疗得这个病,不会把这病治差,不会把病人给吭了。这个学习中医才能达到一个比较好得境界。我倒不觉得我自己就学习怎么样,但是你条文不能熟记,到临床上你想不起来。即使你想当一个经方派,一个伤寒大家,你也不能够实现这个愿望。所以基础功要掌握,然后该记该背得东西都是基础,对人体本质也好,或者对经典的本质,要有一个深刻的认识。整部内经,它谈了很多问题,这些问题可以用一个问题统一贯穿,整部伤寒论,那么多的条文,伤寒杂病论,伤寒金匮都包括了,那么多的条文,用一句话全部概括。它所让你去掌握的东西,都是相似的。但是在细节处理的问题上面呢,倒怎么样来处理每一个细节,把钉在钉到木板上去。这个每一个细节都要处理。

都学过这个气机的理论,都学过这个气应该怎样来调理;那么这个气达到太极,那么接下来说阴阳,那么怎么样调理,这些理论大家都学过,但是真正用到临床来说,效果未必见得好. 这个原因就是基本功的问题,如果说基本功不牢靠,对这些东西不能够申引,临床效果自然就达不到;在这个临床思维问题上,一般的医生是这样既有伤寒的底细,来了病先看有没有条文症,有没有合这个条文证的气机,特别是临床上跑的医生,有没有条文症,有没有和这个症的气机,如果有就用上,一般都会有,那么这样成为经方大家,那么如果说他觉得这样还不够,他就说,这些伤寒、温病所有这些,什么内经,探摸外肢,通天下气,从气理上来追究的话,达到这个,如果能够在气节上面,再经验一下,临床经验在多一点,那么绝对是一个当仁不让的明医,这个是日月明。这样子就避免凭己狭隘,以及这些种种这些因为个人喜好而导致的缺陷;在整个这个问题上来讲,中医临床的思路,全靠你的这个基础,以及全靠你的这个功底怎么样!我觉得这些病都应该都是很简单,都是能够很平淡一些病样,也就是泛泛之谈,在实战中才能看出来一个人的基本功,一个医生的修养怎么样。

我觉得我学医这多年,比起很多老师来不算早,不过也十几年了吧;我觉得那些捷径我都想过要去走,然后也都走过,而且那些可以执一解决的东西我也都试过,但是最后还是不能解决问题;如果要有所执,只能进行气机,如果你能够把握气机,但是执着一方一偶,一家一派,其实也很可惜的,近代有个大家张锡纯,他说创造的那些中西医汇通的方药,比如说什么阿司匹林汤,阿司匹林加石膏那些方药,也许很多人斥责他,觉得他很可笑,但是我觉得他至少尽自己能力进行了一些探讨,如果从气机的这方面来说,如果你能够考虑这些气机的话,所有这些外部的这些药物,这些治疗,它不是决定一个人是中医还是西医,还是不是医生的一个标准;就像张锡纯用了阿司匹林,他还是张锡纯,他还是中医;所以说用外面的,外界的这些药物也好呀,来看一个医生是不是中医,应该看他用没用中医的思维方式,这才是不是中医的根本,中医的思维方式从宏观上来讲毫无疑问的,大家都说整体观念,辨证论治,但是就这么,也许是错误,也许总结的不对,也许是简单的两个问题,往往就在这2个问题出效,整体观念,气机把握住,气机细微结构把握不住,早晚在这些地方出偏差,所以在这上面说,好像好多人开几个,我看有个名老中医,有人咳嗽呀,把他所用过的咳嗽药堆在上面,高血压呀,他就把所有药力作用可以退压的药堆在上面,把所有可以退压的汤剂每天开出一幅来试试,还是成了名老中医,所以说要成名很容易,但是要成明老中医很难;这个难不仅仅是难在外部的东西,更是难在思维方式和一个行,和医者易也这个上面,这个医者完全强调他跟外部的,不就药呀,针灸呀,不用按摩这些方式,而是他的一个思维,他对这个病的一个掌握,以及这个关键环节,当前气机的掌握,那才能看出一个中医的水平;

在我们临床上看到很多名医治不好的病,用民间的偏方或者一些食疗的一些方子调养之后,一个月就好了,甚至有些用了2到3天后就有效果。这里面有更深刻的东西,就是我们所知道的东西还是不够多,而我们不喜欢的东西又太多,如果一个人能够把他外部的世界都看成他喜欢的;就一个中医来说,他能够熟练应用所有这些,外用也好内用也好这些思维方法,都能熟练的随便拿起来就用,而他那个内在的,他能够认清那个病的关键点,或者认清当前病的在当前时空点下的气机,那他就是完美的,不管他在外面用的什么样的方子,或者说什么技术,针灸也好,方子也好,或者食疗也好,那他都是一个完美的中医。

今天就讲这些,所以从医案上面来讲,所有历史上称得上医案的东西,包括针灸,包括外治的医案,很多相似的病症存在着一个最佳的治疗,而不是象很多人认为的那样,中医就是你治也好我治也好,好像大家都能治得好,那是绝对错误的,在看医案的过程中就知道,某一种情况下,这个时空点,他有某一些气机运动下,唯一有一种方法最正确,最完美;但是什么方法呢,那又得看具体的情况.还是那句话,

不但临床上要整体观念,要懂得辨证论治,从中医的学习开始,每一点都应该知道整体观念,辨证论治,都应该培养一个博大的胸襟,以及一个真正深研的技术。

经方与现代临床(三)

徐某,男,37岁,08年10月20日就诊,职业是商人,主诉是间歇性心慌十多年,间歇性眩晕并逐渐加重两个月,患者既往身体欠佳,小病不断,曾患二十余年睾丸炎。这人现在岁数是38岁,睾丸炎吧是每年五一前后发病,治疗每次都是用西医的办法输液,但是每次都不能根除。半年前患全身性传染性软疣。前面两个病都用现代医学手段治疗无效后,用中医中药治愈。当前这个病西医诊断为窦性心律不齐,其他各项检查没有异常。当时患者呢有一个心电图,心电图也就是提示窦性心律不齐,别的没什么。肤色偏白,形体偏胖。因为平常吧,他是商人,应酬比较多,所以经常会出现喝酒过量,熬夜。得病近一年来就节制了。经常感觉身体疲倦乏力,腰膝酸软,而且怕冷畏寒。另外呢,时时心悸。近两个月来时有眩晕并逐渐加重。这时候受不了啊。发时不能站立,心中空虚难受,不耐劳作。稍微一活动呢就非常严重,症状就加重。尤其他头晕、心慌就厉害,而且查体呢,腰啊,腰腿痛啊都没什么。然后经过检查肚子也没压痛,摸摸是软的。舌质偏淡,苔白略腻,脉结微而短,两尺弱甚。这是这个病人的大概情况呢,就是这个样子。大家可以稍微考虑一下,看看怎么回事。

这个病人吧,这样吧,还是我先说吧。我说完了,有兴趣的大家再讨论。我这个未必对,也就是说未必是最正确的。这个病人给我考虑,因为他是以主诉就是心慌、眩晕,切脉呢他的的确确就有我们现代医学说的心律不齐的现象。也就是脉结。微呢就是脉搏跳动得不是很强,短这个呢就是脉搏呢不是很长。脉相不及寸关尺,两个尺脉非常弱非常弱。稍微一用力呢就摸不到了。那么这个病人呢,因为他有心电图的一个证据,所以当时来讲呢,那么心律不齐,我就当时就把这个主证作为辨证的依据来给这个人看的。我不知道大家想想,我们这个讲座特重视经典的经方与临床。讲到这个吧,不知大家选哪个方子。我们以心律不齐作为主证来辨证的话。我呢当时就想到了伤寒论里的炙甘草汤。现在呢,既然聊吧,咱们就从方证条文一块来复习一下。伤寒论炙甘草汤是117条,不是117条就有一些其他的版本不一样。我这个呢是按照伤寒论的教材,第117条原文是这样的:脉结代,心动悸,炙甘草汤主治。

这个汤非常简单,而且整本伤寒论呢提到这张方子仅此而已。既然咱们聊呢,不妨把这个方子聊得更为细致一些。这个条文里面提到了伤寒。这两个字呢在伤寒论里毫无疑问指的是外感病,也就是说后面一系列毛病都是由于外感引起的。古本里还有一条,咳而唾涎沫不止,咽燥口渴脉浮细而数者,此为肺痿,炙甘草汤主治。这里提到一个肺痿。肺痿病咱们呆会说。先说我这个考虑这个方,也就是说由于伤寒来的。当然肺痿病是金匮要略里的一个东西,算是一个杂病吧。呆会咱再考虑一下这个方子。

那么这个伤寒咱们首先考虑外感病引起的,脉结代。这个脉结代呢,可能大家学过脉学了,应该很清楚,它指的就是这个脉啊跳动,脉的规律性改变了,准确地说这个脉应该算得上是一种结,脉跳得慢而时有一止,另外有的代脉的趋而不复者,有这种情况,脉跳了不复还,跳着跳着不复还,还有一种跳着跳着丢了,再找不回来了。还有一种跳着跳着丢一次,后边在一定时间内补回来一次。总而言之,它就是脉律不规整,心动悸。它表现就是普通人所说的一种心慌。心扑通扑通在那跳,跳得厉害。有人强调脉结代的背后就是心动悸,这个我觉得不一定。脉律规整之人也有心动悸的现象。那么脉结代的病人未必就有心动悸,所以这两个不是必然关系。也就是说它们反映的病机并不一样。那么到底反映怎样一个病机,这个脉结代它提示的呢是一种,这一种情况有虚证也有实证。它要是实证呢就是一种邪气瘀阻,正气不能胜邪气后出现的这么一种现象。如果是虚证呢,哪就是一种阴阳不能相互接济,阳不济阴,阴不济阳。我们正常人体内阴阳二气应该是拉住手,应该是很和谐。现在呢因为种种原因造成一种不和谐,阴不济阳或者阳不济阴。这种情况就会造成这种脉结代。就这个条文而言,117页这个条文而言,我认为它们指的不是实证而是一种虚,这个大家可以结合前面这些条文可以看看,大家稍微等一下。

心动悸,心慌病人亦有虚实,条文提示是虚证,即气血不足引起的心动悸,当然也有实证。实证与虚证如何鉴别:通过脉象,实证脉沉有力,病因多是痰饮,淤血,气郁。虚证脉无力。

分析炙甘草汤:炙甘草汤中炙甘草用量很大,甘草分为生甘草和炙甘草,生甘草化痰解毒,炙甘草补益中气。此方中生姜三两温中止呕发汗解表降逆,宽中解表。在此由于伤寒引起,邪气来自表,生姜温中气,祛邪外出。人参二两补元气。桂枝三两和甘草有扶助心阳的作用,桂枝具有缓急作用,在桂枝龙骨牡蛎汤中治惊悸。大家可以考虑生姜干姜,桂枝与肉桂的差异。生地酒洗一斤,用酒洗有助抵生地寒性,增加地黄温性,减轻滋腻,具有养津,补而不滞的作用。阿胶二两血肉有情之品,善于补精血,扶助增强精血相生作用。麦门冬半斤去芯,有些医家认为不去芯可引起心烦。我认为可以不去芯,芯的作用既能养阴又能通而不滞,去芯只能养阴而通的作用减弱。麻仁半斤治便秘时有润肠通便的作用,在此为理顺全身气机,善于治血中之风,具体表现为人体气机失常,忽快忽慢,不循常规,阴不济阳,阳不济阴,阴阳协调不足。“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,结合伤寒其他方讲,脉结代,心动悸即心律不齐,故炙甘草汤主治心律不齐属虚证的。

治病时应抓主症,辨病机。以方测证知中气亏虚,引起气血不足,上下气机不足,阳不济阴,阴不济阳。此方中炙甘草为主药,历史上亦有医家(柯韵伯)认为生地量大为主药,而此方应是炙甘草为君药,强调补气养血。麻仁是不可或缺,必须使用的药物。

分析病人:患者是窦性心律不齐,故选炙甘草汤。用经方是用经方的精神,随时随地根据情况变化。此患者形体偏胖,常饮酒,吃高脂饮食等因素引起脾虚,中气不足。经常性疲倦乏力是气虚的表现。腰膝酸软,畏寒是肾阳虚的表现。时时心悸,近两月加重,眩晕也加重不能站立,心中空虚难忍,不耐劳作均是虚证表现。腰腿无压痛排出实证的可能。舌苔白而微腻,苔腻常与痰湿有关。脉结而微短都是肾气虚,中气不足的表现。综合可知此病人既中气虚还肾气虚。在组方用药应考虑这些

经诊断,从现代医学上是窦性心律不齐,在中医上为心悸。处方如下: 熟地30山药200山萸肉60肉桂15附子10丹参30檀香30降香30郁金20节菖蒲20阿胶15干姜20菟丝子30麻仁25炙甘草20砂仁30麦冬30生白术50

组方分析:此方是以炙甘草汤为核心进行加减。方中用肉桂代替桂枝,干姜代替生姜,因为伤寒论中心悸有伤寒引起,桂枝与生姜有向外祛邪的倾向,而此人无外感,故用温阳益气的肉桂,干姜代替。,此人有明显的肾虚,熟地,山药,山萸肉取自六味地黄丸中的三补,调补肾精。附子补阳气,菟丝子有升头部精气,治眩晕,并使熟地,山药,山萸肉补而不滞。阿胶活血,补血,方中已有补津之药,虽津血同源,但有一过程,故津血同补。檀香,降香活心血,芳香开窍。郁金活血化心中之痰,菖蒲开心窍,醒脑窍。生白术健脾利湿,砂仁醒脾开胃,祛中焦湿浊,化五行之气为元气,化后天之精为先天之精。此方中既有补又有升,活血。

一星期后回访,症状有明显减轻;二星期后患者不头晕,心悸症状明显改观,由于时间太长在短时间是不能治好,但已有很大的疗效。对于我用此方方治心律不齐很有收获,伤寒值得我们去深究和推行。

炙甘草汤为什么治肺痿?我认为肺痿是强调极度的虚,而炙甘草汤主治虚证,使肺脏充盈。用中药时需辨其病机,而不是治某种病!现代研究炙甘草汤的临床治疗:病毒性心肌炎,肺结核,支气管内膜结核,甲状腺机能亢进,青光眼,耳鸣等均是与主治病机相符,炙甘草汤适用于虚证,气血不足引起的心悸,根据患者的具体症状进行加减配伍。还有一些医家将其用于治消化道溃疡,心绞痛,呕逆,复发性口疮,我曾用炙甘草与麻仁配伍治愈一个复发性口疮患者,症状很快缓解并长时间未复发!我们在治疗时应证与方相对,而不是病与方相对。

经方与临床(四)

我们使用经方的时候,首先有几个重要的环节,那么首先要有一个基础的记住的功夫。第二要有对比和理解的功夫。第三是特别强调,在经方的意义上面,尤其是有足够的时间和经历的话,应该说把这个量经方的剂量还有它的这个加减法和煎法。一起在算上。那么这才算是一个比较完整的记忆。因为,很多经方的比例是非常重要的。可以用原量,但是这个比例你认为它是一个条文症的时候这个比例一定要遵循。例如说这个五苓散症在五苓散的运用当中,很多老师都发现当它确实是一个五苓散症的时候把五苓散换成汤或他不是按原来的比例,虽然药是那些药,但效果就不如原方。所以对经方来说,它的这个量,和煎服法都要特别记住。而且很多时候尤其象经方的这个煎服法。比如一些我们熟悉的重要的经方。象桂枝汤,麻黄汤,葛根汤,小青龙汤,它的这些煎服法有特别注意的地方。如果不注重这个煎服法,会产生一些本人意想不到的后果。

象一些比较粗蔬的说法。哇我用了这么多年了都没有按这种煎服法。也没有事。那是因为没有遇到也没有出过事。你也不知道。但是这个麻黄如果不去沫,有许多 敏感体质的病人就会出现心跳,然后就受不了。所以有时候在细微之处。才能看出医生的基础。他的这个功底是不是很扎实。那么象这个麻黄不去沫,象这个心慌心悸。一般情况下的解法。就是一杯蜂蜜水。那好多因为我们现在在用这个麻黄。根本达不到经方上面这个久煎,大家看经方上面这个麻黄煎的时候,和我们现在这个麻黄煎的时间,假如我们开一个方子也用这个煎的时间,或者说是和这个煎的时间类似,那么我们就可以不去沫或和他们的煎法一样,象这个麻黄去不去沫,有的时候不是敏感体质的人问题也不大,也没什么区别,但是如果我们现在按照这个感冒药的所谓煎法。开锅之后七到八分钟。而且这个麻黄的量又很大,那么有一些特别敏感的体质,确实就会出现心慌心跳。而且坐立不安的这个情况。遇到这个情况应该用蜂蜜水,来解它。这个也是我们所说的煎服法的重要性。

还有许多人开了这个桂枝汤之后,不用服粥的方法。而且不禁冷面等这些东西,结果就造成一而服再而服三而服。但是其实临床上好的老师,假如它确实是 这么 一个桂枝汤症。那么就是一服之后服粥立解。根本就不需要二服三服。所以这个煎服法特别重要。应该把它看成经方的不可缺少的部分。那么这个经方与临床讲病案也好讲其它琐碎的事也好。重要的是思路。但是除了思路还有一个重要的东西。那么就是细节。其实当达到一个程度的时候往往就是医生的细节决定了他的疗效高低和好坏。比如我们都能达到这个百分之七十的有效率。但在这百分之七十有效里面也许你是服七服。或是三服。甚至一服就好。那么原因在哪里,我就是拿这个例子来讲,原因在于细节。而且在生活的饮食起居细节里面。比如我们看经方里面,就说仲景,比如经方里的仲景对我们来说我们是病人它是医生。许多条文里面都暗含着它的医嘱。就是嘱咐病人饮食应该怎么样。起居应该怎么样。然后还有很多非常大的禁忌。

所以我们说,在你吃麻黄汤的时候。大家都知道麻黄汤都有起微汗的效果。和微微出汗和桂枝汤一样效果,是最好的。但是这个时候我们打开窗和出去走走,吹到了很冷的寒风。这就是服麻黄汤的效果,因为它把玄俯都打开了。又让冷风给进来了。那么它就使病人病上加病。但是不是它的辩证不对呢。也许它就是辩证对的。就是一个麻黄汤的症。但是他忘记不应该吹风。然后不应该受凉见冷风这些细节问题。然后就导致了这个我的药啊我的方子我的辩证都很对。但为什么这个治疗效果有时候会出现预想不到的效果。这个原因就应该从细节上考虑一下。善后的医嘱方面考虑一下。象麻黄汤和桂枝汤不应该吹风。这一系列的方剂服用的时候都不应该吹风。那么象那些比如说是。象当归四逆吴茱萸都不应该吹风。因为很多时候吹风都会减弱它的效果。会使邪气趁虚而入。那么这些都是要注意的地方。

那么我给大家报告一些我临床上治愈的病案。这是两年前,我在医院里面实习。实习的时候也没有什么地位。后来在这个住院部的时候。就来了一个老人。这个老人身体非常壮实。而且生气声音非常高亢。那么他异常痛苦。他的痛苦就是小便解不出来。他就进了我们省中医。

他虽然是中医生但是有时候他不按中医的思路走,那么他就给他导尿,吃西医的那些速尿啊。但是就是那么奇怪,百导不出。他膀胱导尿导不出来。并且他吃速尿毫不见效。因为他一进医院的时候这些管床的医生都给他吊上了点滴。认为他有炎症有什么结石。就给他挂点滴。这就给他造成了更加痛苦。整个楼道都能听到他的声音。然后他们就去。他们这是内科,然后他们去了泌尿科请了专家会诊。专家对输尿管的插法进行提议。说应该在技术上改进。那么在技术上改进了确实有作用。出了五六十毫升后涨不减。但比刚才好一点。那么这个时候。那个老人就破口大骂。说现在的中医都是什么中医。说我三十年前的时候,曾经也这样过。但是我们农村里有个赤脚医生,随便包了一包药。就抓了两把给我。我回家随便一吃马上就好了。你们这些大医院又是插管。又点滴。我就是奔你们中医院就奔中医。就骂了这些医生。

我等他们走开的时候过去一看。我就看病人特征。他是一个非常标准的五苓散症,小便不利,那么他就包括了五苓散症里面所有的要点。就是水逆的条文。那么他符合所有的标准症而且他还特别有特点。那么他在用这个五苓散有一个显著的问题,就是水逆的条文还特别有一个特点。就是这个汗的问题。好多标准的五苓散症都有一个特点就是这个汗。脉比较浮。在条文症但欲漱水不欲咽,还有饮水即吐的问题。那么他在这个标准的五苓散症有这个样子引起

但是也有另外的样子的。渴,非常渴。过一会他喝了一口水又吐出来。过一会又吐出来润润。但其实他也是符合这个标准症的。那这个老人就非常符合这个特征。那么他在这个标准症的情况下。微微有一点按西医所说的插管插的尿道刺痛。他认为他是这个所谓的炎症在这个医嘱本上开了一个五苓散。但这个医嘱是假的。这个病人根本就吃不了中药,我就让他的家人偷偷拿了等比例的三分之一的量。因为当时没有服散就直接这个煎汤。服下去。这个效果确实很令人震惊。但是整个科室的医生和主任都觉得这个是碰巧。但我认为这不是碰巧。这就是中医的力量。然后,加上他吃了药一个小时就办出院手续了。那么就诸症皆减。一个小时就好起来了。而且他服下去后出现五苓散标准症。感觉浑身通畅感觉要出汗,但一摸又没汗。这就是气化得行。

那么对这个方子的研究。日本人对这个方子的研究水肿积液,那么他还是按照六经上的辩证。按这个六经症的基础定位。他依然不能出格。那么把他当成一个单纯的利尿剂。那这个效果就大大的不好了。所以我在有的中医科室里面有肾病的水肿问题都用五苓散和真武汤。这两个方子也不加减,有时候甚至也不减。那么它这个效果就不好。那么我认为按照中医的思路思维。如果你按六经的思路去用。比如伤寒上的方子,就一定效果会很好。但是如果按某某方子就是治某某病的。某某方的特点就是怎么样的。那最后得的效果就不是中医的问题。是个人思路的问题。

那么我在跟大家讲一下另外一个病例。就是我刚刚谈到的这个真武汤症。这个真武汤很多同学认为用在阳虚水泛比较好。所以有些错误的思想,还有一些西学中的思路就认为真武汤是治疗肾病的首选 方子,一定要上这个方子但是从某种程度上讲,是错误的。但从中医的临床上讲和所有的中医问题一样要有一个正确的思路有准确的见地,扎实的基础。那么这是保证临床上,疗效最重要的地方。如果没有这个正确的见地没有这个思维,用单纯的用中医的方子和西医对上了。这个在临床上十有八九会失败。当然也有碰对的时候。

那么我这个病例是个典型的真武汤症。患者是一个六十多岁的高干。那么他这个高血压从五十多岁就开始了。有十一二年了。他的血压一直比较波动。用了许多各种西医降压药。但没有恢复正常。然后他是因为这个天气冷了。他有特点天一冷他的血压就往上冒。最高190到200.他就住院了。他住院大家给他用西医的西药。扩血管的药。这些药。。。。可是不管怎么扩。越扩血压越高越打血压越上去。从住院的时候180.一直上到210.220这个。那么这个病人在神志方面都出现了一些异常。那么这个病人的特别也非常相信中医。因为以前他得病也都是中医给他看好的。所以他还特意奔中医院来的。他没想到中医现在也信了西医,那么我看这个病人有个特点。第一,他的在天气变冷发病。那么我们都有这个思路。天越冷他血压越高。可能跟阳气致病有关。

那么具体看这个思路上面。他的症状就是血压高但一点都不暴躁。反而非常委靡。出现这个嗜睡又睡不着。这个样子。顿时觉得一动就天旋地转,而且非常疲惫又极度怕冷。跟据患者家属说他平时经常下肢浮肿。一天解好多小便(一天十多次)。小便点滴而出。你看他这些特征。那么从辩证上来讲他这个阳虚。典型特点非常特点。水泛的特征就是有点水饮也是很明显的。那我去看脉象。典型的真武脉象。沉弱。带着饮证的那种微微的滑。但是舌体体质胖大质白。舌上有津。就这么简单一个辩证。那么我们用真武汤条文来看。那么他的病因病机都是吻合的。所以这个真武汤一定要用来治肾炎和肾病什么的。我又偷偷告诉其家人,我给我开个方子试试吧。总比你在这住着又没效果好。那么他就又试了试。然后开了一个真武汤,这个剂量了不是很大。也是原方剂量。然后原方剂量的三分之一多一点。那么他就仅仅服了一剂之后。这个血压就下到了170.到了二剂的时候血压下到150.接着连续三剂。血压就降到了从来没有的正常水平。

血压到了130和70.他觉得身上渐渐有些力气。所以些人说中医疗效慢。急症不能用中医。但有时候确实治急症或非急症关键在辩证。而且我们在临床上有许多关键病。这些症状按书长的病。也就是说它没有什么复杂性。如果我们仔细把书搞好的话。它有许多典型的病,有时候不需要加减有时候稍加减就可以解决。但为什么没解决。很简单。这个思路不是中医的正确的思路。这个基础功也不是中医需要的非常扎实的基本功。象有好多人对我说照你这么说,你的这些临床效果都是那么快都是那么好。你这不是在吹牛吗。我觉得要是都这么快未必。但是当我辩证我确实有辩证要点。辩证非常准确,在心里有非常确凿的依据。效果就是那么好。一点都不是夸张。但是如果这个病在你心里这样认为。你辩证模糊。就是不知道他这个症,不管用什么辩证。不管阴阳五行。八纲在里头。或者是五行。或者用气血津液。精气神辩证。不管哪一套理论。都辩证不出来。或是既象这个又象那个。这种情况下,我的疗效我就不能保证。因为我心里面没有底。就象病人反馈的比较好。我心里也是不明白的。我没有看到位。

但是如果你真的能说出来这个症就是那么样。就应该是这个症。但是我认为在我辩证准确,下方准确的时候,效果不好时候确实没有过。那么在一般的情况下辩证模糊。他辩证可能在一个方向上面。在两个小细节上面。或者说三个症形方面。不确定。自己心里面。那么反过来。效果不好的话就是自己学技不精。刚刚从这些病症上说我觉得并不是个人的。个人素质确实能看出来个人的有正确的见解。有一个正确的思维,在要有一个坚实的基础。自然而然他能推断一个好结果。这是肯定的。一个就是古代的圣贤没有欺骗我们。也就是这些大医肯定没有欺骗我们。如果说中医很难的。就难在那些所谓的灵感思维方面。内视的。是普通人做不了的事情。比较难懂。那么说中医有简单的吗?也有。中医绝对有规律性。我不是说所有病案里头都有规律性。但是决大多数病案里面都有规律性。这个规律性就是中医的思维和基础。我觉得确实是我看我自己老师也好。同学也好同道朋友也好。遵循这个规律谁的疗效就好这是一定的。但是从中医思路来讲。就是我们在用经方的时候。它的伤寒论这个辩证体系。和金贵辩证体系。得有一些区别。往往有些复杂的症。会用到几种体系辩证。那么也是个人学医精不精的体现。也有一些精通大家精通一个体系就能从头到尾。那些复杂的也能用一个体系辩证。以个人水平呢。大家往往特别复杂用几套辩证。

那么再象大家汇报一个吴茱萸汤的。这个汤大家非常熟悉。经方必然熟悉学习的这个方子。它用来治头痛。干呕吐唌沫。这些问题。属于虚寒经络不开。那么当然具体说到应用方面。最主要是这个吴茱萸。

吴茱萸是一味值得仔细讨论和使用的药物。很多老师在临床上使用都认为可以通透三焦,不只适用于厥阴,三阴证,其广泛的使用程度确实能够通透三焦,而开宣经络,通透三焦的力量在寒的方面甚至比麻黄还要稍微强一些。吴茱萸配以麻黄对经络的通透和三焦的开泄力量非常强大,能够泄很多成年的阴寒。

吴茱萸、麻黄这个药对还有吴茱萸、麻黄、细辛、附子这一组药(有些人还喜欢用乌头)在临床上适用于治疗成年久寒,经络闭阻。有一个使用诀窍,大家可以看范中林老和吴佩衡老的医案,有气机闭塞的时候未必就是“狭义的寒”,而是“广义的寒”,有邪凝结就认为是“广义的寒”。当有寒邪充斥经脉,玄府在表里内外的时候有两味常用药:麻黄和吴茱萸,使用目的就是疏通气机,透达经络,贯穿表里内外,这两味药非常好用,在临床上用于解决一些陈年锢冷,现今来说其使用范围就从单纯寒症扩展到开宣气机,我所使用的就是开宣气机的力量。

这位患者是一个年轻女性,年龄大约二十几岁(因为不是自己管的床,都是偷偷摸摸治疗的疾病,所以不大清楚)这个患者有一个特点,就是“剧烈疼痛”(西医没有办法确定是何疾病),在患者7、8岁的时候开始出现了头部的剧痛,隔三岔五的发作,具体表现为眩晕、视物不清,甚至昏过去,几年之后疼痛发展到整个的四肢(但不是关节)每年住院,去过很多大医院,也吃过中药,但效果时好时坏,好也就是缓解一两个星期,多年来为该疾病痛苦。到现在疼痛已经遍及全身,发作的时候就无法定位,没有一处不疼,过一会就出现昏厥,苏醒后再出现疼痛,非常痛苦。当时不是因为该病入院,而是因为简单的腹泻,住院后腹泻并没有止住,挂上吊针后该病更厉害了,腹泻都不是主要因素了,反而是疼痛成为了最主要因素。在患者清醒的时候我看了一下,患者的舌头只能吐出一小节,很快缩回去,因为太疼了,观察吐出的小半截舌,可以看到舌苔很腻,舌质偏淡,脉弦、紧、细、硬,重按较弱,但还是有根有力。

我和一位师兄讨论该病历,师兄认为应该用麻、附、辛,我认为该患者体内的寒邪的确已经弥漫表里、经络,但用麻、附、辛还嫌不够,一定要加吴茱萸,患者的脉还有根有力,但重按较弱,这个方子不能久用,只能用一两付,症状一缓解就要健脾胃,就要从根本上着手来补足气血和阳气。因为麻、附、辛毕竟是一个“通”的方子,补益的力量并不是很强,而且通散为主,师兄觉得没有必要,还有另一位师兄当时提出用当归四逆。这就体现了在经方使用上的另一个重要问题,就是“疑似症”的辨别,这也是使用经方水平高低的重要关卡。都是寒都是不通单就经方来说也有好几个,到底该用哪一个,以哪一个加减,或者以哪一个为主,这就涉及到医生的基础功了,如果基础功不到位,那在“疑似症”的辨别上就会出问题。我并不认为方向对了大概就没问题,只能说是在比较简单的病上面方向对了就没问题。有时候三四味药甚至一两味药的差别,以哪个方子为主加减,即使有明确的方向把病治好了,但在辩证上面没有判断出具体的方证对于医生来说仍然是失败的。

就好像当时说的例子,麻、附、辛还加不加吴茱萸,是加吴茱萸还是吴茱萸汤,还是用当归四逆加吴茱萸生姜汤,或者是用当归四逆,这个病从归经上,从温经散寒方面来说,这三个方子在大方向上差不了多少,但仔细一看,至道之药在细微,这三个方子的作用方向是不一样的。这个女孩子的疼痛从一开始的头疼发展到全身疼痛,而且这样的舌脉,那么很明显应该治哪?从最典型的归经思路上讲,寒邪弥漫到表里内外弥漫到全身了,有两个选择:一是治两枢,尤其是两个阴枢,一般会治厥阴和少阴,另一选择是三阴全开,再加上太阳,用后一种方法那另外两阳也基本都开了,所以我认为用麻、附、辛加吴茱萸,标志就是三阴太阳全开,以此来解体内积存多年的陈寒锢冷。

还有一个根本问题是如果用当归四逆加吴茱萸生姜汤,那重在开厥阴,如果是麻附辛加吴茱萸和加整个的吴茱萸汤那区别就大,因为加整个的吴茱萸汤那整个的降逆止呕的作用增强了,但散的力量就大大减弱了。我说的还不是太细微,太细微要从整个方剂的药物的归经上来详细展开。细微之处确实是有区别的,何况这个例子已经不是很细微的地方。患者先用的麻附辛加吴茱萸,患者的疼痛发作时间延缓了,但疼痛的程度还是很厉害,之后用了当归四逆加吴茱萸生姜汤,效果就维持在原来的麻、附、辛的程度。我认为非常有把握的时候胆子比较大,麻黄、细辛用了三十克,附子六十克,吴茱萸四十五克,我认为麻黄和吴茱萸的配比很关键,尤其是对吴茱萸有较重的依赖,因为吴茱萸能够大开三焦,不只是厥阴的药,和麻黄配伍表里阴阳俱开,加上细辛附子力量更雄烈了,三阴、少阳、太阳都打开了,阳明不太明显,但一样可以开阳明,所以是三阳全开。

服该方的时候一点邪气都不能受,一点风不能吹,尤其不能洗冷水澡,洗热水澡的时候湿气一进必然要成为久病,而且容易成为重病,所以绝不能受凉吹风。因为药物把阳气全部发散了出来,然后借助阳气的力量把经络全部打开,使邪气全部消散,因为这个时候玄腑全开,如果受到外邪那邪气就会长驱直入,就会病的很重了。所以服此方的时候一点风都不能受,再怎么热都要忍着。吃了这第三付方后一个星期,再也没有发病疼痛过。有时候理论上说陈寒故冷非七八十剂不能散,那一般是脉无根,阳气比较弱的情况下,这个患者是阳气被遏制住了所以弱,但没有弱到那个程度所以阳气可以发散,三阴三阳开开效果就很好。我在思维上进行了论证,在处方应用上比较有把握,得到这个结果确实不意外,后来用了补益气血,温和阳气的处方就比较简单了,像附子理中。

从这个病案上可以看出来,对于临床中医来说,只是大方向对那水平还是有问题的。面对好多病只是方向对的时候内心非常不安,很多症型都是这个方向上的,模糊了症型之间的分别,那么看病就是不精准的,临床经方的使用上更要求精准,辨方证使用的差别是经方精准使用的关卡,这个基础功涉及到对这个方剂、药物和条文深入的认识。有的条文会背,但只用了一两次所以有时候不一定能辨别出使用的区别,所以处理某些病没有达到理想中的效果,总有些意外的情况,比如治好了这两这样,出来了那两样,这就是辨证的精准度上没有掌握到。从经方的使用上来说就是功力仍然不够有欠缺,我这是指得一个理想状态,这是一个行医的人毕生追求的,至少是在经方的使用上毕生追求的目标,就是应该直中病机,方证相合,这个合是真正的相合,就象扣盖子或者钉子钉板一样达到直接相合的程度,而不是差很多,这是医生毕生追求的目标。

思维和基础功决定着辨证的精准程度,如果不读《神农本草》就来谈《伤寒》、《金匮》,谈经方的应用,那么在精准度上就会有误差,反之读过《本草》再来看经方,看临床上一些经方大家是怎么使用经方的,可能他们也不是完美无缺的。经方那么多谁也不能每个方子都用得那么好,所以要特别注意老师等临床大家的经验,看看他们的思路是怎么走的,他们在辨方证的时候以哪些主要症候为具体依据,是如何看的舌脉的,对方证是怎样理解的,和自己有哪些区别,这些详细的内容对病后的医嘱和药物的加减这些细节的处理上都要一一看到。如此要求自己的话有时候会有挫败感,但如果没有精准度的话或者说精准度比较低来谈经方就有碰的意思,而作为医生应该尽最大可能对患者病情,病势的转归有一个掌控,达到经方和临床最高峰的时候一个人应该能够做到这个程度。

我有一位道医的老师,现在已经归隐不再出世了,他就能够做到把药方甚至是食疗方开出后就说出吃后多长时间会好,这是作为一个医生应该追求的目标,自己的方子开出去就能说出吃几付能达到什么效果。如果自己的方子开出去有把握能好,但不知道什么时候能好,那功底还是差一些,如果自己的方子开出后都不知道能不能好,病人不在眼前的话可以理解,毕竟色脉未见,病人在表述上可能有问题,但如果病人就在眼前,如果不是很复杂的病,方子开出去不知道好不好,说我试试,那么就应该不断努力追求了。

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