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脾约,首见于《伤寒论》第179条:“太阳阳明者,脾约是也”。

对其脉证分析,施方用药则见于第247条:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”本条另见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇。

对本证病机的认识,后世看法不一。

成无己的注释,对后世影响较大,后世不少注家原文转录成氏的文字。

成氏云:“趺阳者,脾胃之脉,诊浮为阳,知胃气强;涩为阴,知脾为约。约者,俭约之约,又约束之约。《内经》曰:饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输于膀胱,水精四布,五经并行,是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱,约束津液,不得四布,但输膀胱,致小便数,大便难。”

此后,方有执承袭成说,云:“浮为盛阳,故主胃强,涩为阴虚,故小便数。约,约束也,胃为脾之合,脾主为胃以行其津液,胃强则脾弱,脾弱则不能为胃行其津液以四布,使其得以偏渗于膀胱,为小便数,大便干而胃实,犹之反被胃家之约束而受其制,故曰其脾为约。”

汪琥对成说之“胃强脾弱”进行诠释:“成注以胃强脾弱,为脾约作解,推其意,以胃中之邪热盛为阳强,故见脉浮,脾家之津液少为阴弱,故见脉涩。仲景用麻仁丸者,以泻胃之阳,而扶脾之阴也。”

经过汪琥的诠释,成无己的脾弱变成为“脾家之津液少而为阴弱”。

至程郊倩则始明言,脾约为脾阴不足。

程曰:“脾约者,脾阴外渗,无液以滋,脾家先自干槁了,何能以余阴荫及肠胃,所以胃火盛而肠枯,大便坚而粪粒小也。麻仁丸宽肠润燥以软其坚,欲使脾阴从内转耳。”

自成无己把脾约解作为脾弱以来,注家们对成氏之说多有阐释、发挥而少有异议和驳正者。

唯喻昌对成氏之说颇不以为然,曾就这个问题答门人问:

“门人问脾约一症,胃强脾弱,脾不为胃行其津液,如懦夫受其悍妻之约束,宁不为家之索乎?

余曰:何以见之?

曰:仲景云,趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便为难,其脾为约,麻仁丸主之。以是知胃强脾弱也。

余曰:脾弱即当补矣,何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎?”

“仲景说胃强,原未说脾弱”,“设脾气弱即当便泄矣,岂有反难之理乎?相传谓脾弱不能约束胃中之水,何以反能约束胃中之谷耶?”

喻氏的反诘有理而有力,所言“相传谓”不就是指自成说之后方有执等因袭之相传吗?这一“相传”而至今日,目前教科书中流行的说法仍不离成说之窠臼。

喻昌之诘问,虽历经350年之久,但今天读起来,仍显得是那样的有理有力。

脾约不是脾弱,更不是脾虚。

本证的主要脉证是趺阳脉浮而涩,大便硬,小便数。仲景把本证的病机归纳为“其脾为约”。

自成无己把“脾约”讲成“脾弱”,谓“今胃强脾弱,约束津液不得四布”以来,历经方、汪、柯、程等的阐释,仲景书中的“脾约”被置换成“脾弱”进而又变作“脾阴虚”。

近人又把脾约讲成是“脾虚津亏肠燥,而致大便坚硬难出”,又有云:“涩主脾阴不足,且胃热约束脾之转输功能,不能为胃行其津液,使津液偏渗膀胱”等等。

由“脾约”——“脾弱”——“脾阴虚”恰似一个“偷梁换柱”的过程。

本证的主要症状是大便硬和小便数。仲景对大便与小便之间的内在关系深有认识。

《伤寒论》第105条云:“若小便利者,大便当硬”。

第244条云:“小便数者,大便必硬”。

第250条:“太阳病,若吐,若下,若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈”。

第251条:“若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之”。

第174条方后注云:“以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。”

又《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云:“湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”

从以上各条文可见,在仲景的认识中,大便的溏与硬和小便量的多与少是互为因果的。大便溏,小便量必少;大便硬,小便量必多。

大便硬,小便数,其病在胃;大便溏,小便少,其病在脾。

如果把脾约证的病机讲成是脾弱或脾虚,那么它的主要症状应当是大便溏,小便少。

此正应喻昌所言,“设脾气弱,即当便泄矣”,而本证原文的表述恰恰与此相反。

有人讲,涩主脾阴不足,从而把本证的病机讲成是脾阴虚。

脾阴虚的病机当是在仲景之后大约1500年才认识到的。其代表人物当是与方有执几乎同时代的缪希雍。

脾阴虚与胃阴虚、脾阳虚长期混淆,至明清以后才从实践到理论逐渐被认识,至现代才予以明确和鉴别。

显然,用脾阴虚解释仲景之脾约,既违背了历史与逻辑,又违背了仲景的思路。

而且,脾阴虚具有众所周知的临床症状以及相应的治疗方法与方药,这与本证原文所表述的主要症状、治法和方药显然悖逆。

单就麻子仁丸来说,不论怎样兜圈子,要把它讲成是滋养脾阴的方剂,都是难以自圆其说的。

本证的脉涩,这是小便量多,津液过多耗损的外在反映。

冉雪峰先生指出:“濇缘小便数,不是濇乃小便数,因果未容倒置。”

而为什么小便数?注家并未作出深入的解释,方有执有一个令人难以信服的说法是“津液偏渗膀胱”。至于为什么会“偏”渗膀胱,并未言及。这里的一个“偏”字宛若盾牌而遮盖了一切,最终还是以脾虚或脾阴虚为由。

脾约证的病机重点在胃而不在脾。

太阴主湿,功在运化,运化主要是输布津液的过程;阳明主燥,功在燥化,燥化主要是调节、消耗津液的过程。

运化和燥化是水液在体内的输布、气化、濡润、耗散、排泄总过程的两个方面。前者是“供”,后者是“需”。

这“供”和“需”之间的稳定关系既是脏腑功能活动正常的标志,又是脏腑功能活动必不可少的条件。

如果脾虚,运化功能低下,津液不能正常输布,则水液停而为饮,如苓桂术甘汤证就属于这个类型。不言而喻,其病机重点在输布的过程。

在症状上,一方面,由于水液内停水不化气而大便鹜溏,小便量少,如《金匮要略·水气病脉证并治》所云:“趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏”;

另一方面,由于输布不利,水液不能满足阳明燥化的正常需要而口渴。

如果脾的运化功能正常,津液得以正常输布,但由于阳明燥化不足,津液的正常耗散降低,调节失宜,也能导致水液泛溢而为饮。

这时病机重点则在燥化过程。

阳明病篇中的第243条吴茱萸汤证就属于这个类型的典型表现。

对此,冉雪峰先生曾有论述:“燥从湿化,湿胜则燥从其化,燥盛则湿反其化。本燥屎(指第238条、239条、240条、241条、242条),即是燥化太过,本条(指第243条)又兜转穷到燥化不及。”

如果把吴茱萸汤证的基本病机概括为燥化不及,那么与此恰恰相反的脾约证的病机则应当概括为燥化太过。

具体说,就是脾的运化功能正常,津液虽得以输布,但由于阳明燥化太过,加速了津液的耗散和排泄,因而体内对水液需求增大,反映在脉象上就是“趺阳脉涩”。

阳明燥化功能亢奋,即“胃气强”,反映在脉象上就是趺阳脉浮。

与阳明燥化功能亢奋对比,太阴运化功能则相对不足,津液输布“供不应求”,太阴脾的运化功能受到阳明胃的燥化功能的制约。

这才是“趺阳脉浮而涩”,“其脾为约”的机制。

应当看到,肠道干涩仅是整体病机变化的局部反映。

如果把吴茱萸汤证和脾约证对比来看,前者是胃阳不足,阳明燥化不及;后者则是胃阳病理性亢奋,阳明燥化太过。因此二者基本病机都在阳明胃,而不在太阴脾。

作者:李心机

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