医案

刘某,男,62岁,2009年9月1日初诊。心前区不适2个月。伴有气短,汗出,眠差,脘闷腹胀,二便尚调,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑不整。冠脉CT:左前降支狭窄<50%。既往有高血压病史10年,服西药控制。西医诊断:冠心病,房颤。给与“欣康”“心律平”“拜阿司匹林”等治疗,未见改善,求治中医。辨证:湿浊阻遏,气机不畅,胸阳不展。治拟化湿降浊,斡旋气机。

处方

竹半夏9克,厚朴12克,炒枳实15克,茯苓20克,石菖蒲10克,白蔻仁(后下)5克,茵陈12克,炒杏仁9克,藿梗12克,郁金10克,竹茹12克,炒三仙各12克,甘草6克。

14剂,水煎服。

2009年10月7日二诊:上方服用14剂,自觉胸中气机渐舒展,又连续服用20天。今日复诊:心前区不适、气短等症明显缓解,脘闷腹胀已不显,脉律渐整。既见微效,前方加旋覆花(包)9克,续进14剂收功。

如果没有看到病例,只看方子,多会以为这是一张治疗脾胃病的处方,古代有关胸痹的医案。我翻阅大量古代医案,发现很多古代医家调治胸痹,或从脾胃治,或参以调脾胃,理升降之法,反倒活血化瘀者少见。如清代《也是山人医案·胸痹》:“某关部独涩,纳食不降,中阳欠运所致,作胸痹治。薤白(一钱五分),香附(一钱五分),橘皮(一钱),半夏(一钱五分),茯苓(一钱五分),瓜蒌皮(一钱五分),姜汁(一匙),三服效。”又如《肯堂医论》:“故仲景治胸痹,以人参汤主之,若实者,则宜枳实薤白桂枝汤也。胃虚谷气不行,胸中闭塞而下区者,用辛药泻之,则呕益甚,唯宜益胃,扬谷气而已。”

胸痹一证其病变虽在心,而其根源实则在脾胃,中焦脾胃往往是发病的关键。脾胃为后天之本,脾胃不足则五脏必失于济养,脾胃虚则寒湿内生。而且脾胃位居中焦,是人体阴阳、气血、水火升降之枢纽,脾升胃降,互为表里,升降相因,燥湿相济,倘升降失常,则不但影响水谷精微之纳化、输布,还会打破整个人体之阴阳、气血、水火之升降平衡。心肺虽居上焦,实赖脾胃之健运,脾胃为宗气之源。若肥甘无度,饥饱不调,情志过极,劳逸过度,致使脾胃损伤,气虚无以上奉,则宗气匮乏,久则心阳虚衰;血亏无以灌注,则血脉不充,脉道滞涩,久则脉络不通。脾主运化,脾虚不运则湿浊中阻,积久上蕴胸中,则胸阳不展,阻滞血脉,则痹而不通。因此,胸痹应该从调理气机入手,而调理气机首要调理脾胃。

在调理脾胃气机时,尤其重视调其升降,且常意欲升清则稍加降浊之品,希其降浊而少佐升清之味,从而使升降相因,出入相济。方中以杏仁肃肺气,蔻仁、半夏、厚朴,藿梗、炒枳实辛开苦降,畅中气;茯苓、炒枳实渗下,导浊邪下趋;郁金气中血药,行气和血;菖蒲入心脾经,引药入心,又可醒脾气。诸药合用,开上、畅中、渗下,使中州畅运,浊邪下趋,胸阳展布,阴霾自散。

作者:石瑞舫

免责声明:本文内容来自互联网,仅供学习研究之用。