治疗冠心病医案

刘某，男，62岁，2009年9月1日初诊。心前区不适2个月。伴有气短，汗出，眠差，脘闷腹胀，二便尚调，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑不整。冠脉CT：左前降支狭窄 <50%。既往有高血压病史10年，服西药控制。西医诊断：冠心病，房颤。给与“欣康”“心律平”“拜阿司匹林”等治疗，未见改善，求治中医。辨证：湿浊阻遏，气机不畅，胸阳不展。治拟化湿降浊，斡旋气机。

处方

竹半夏9克，厚朴12克，炒枳实15克，茯苓20克，石菖蒲10克，白蔻仁（后下）5克，茵陈12克，炒杏仁9克，藿梗12克，郁金10克，竹茹12克，炒三仙各12克，甘草6克。

14剂，水煎服。

2009年10月7日二诊：上方服用14剂，自觉胸中气机渐舒展，又连续服用20天。今日复诊：心前区不适、气短等症明显缓解，脘闷腹胀已不显，脉律渐整。既见微效，前方加旋覆花（包）9克，续进14剂收功。

如果没有看到病例，只看方子，多会以为这是一张治疗脾胃病的处方，古代有关胸痹的医案。我翻阅大量古代医案，发现很多古代医家调治胸痹，或从脾胃治，或参以调脾胃，理升降之法，反倒活血化瘀者少见。如清代《也是山人医案·胸痹》：“某关部独涩，纳食不降，中阳欠运所致，作胸痹治。薤白（一钱五分），香附（一钱五分），橘皮（一钱），半夏（一钱五分），茯苓（一钱五分），瓜蒌皮（一钱五分），姜汁（一匙），三服效。”又如《肯堂医论》：“故仲景治胸痹，以人参汤主之，若实者，则宜枳实薤白桂枝汤也。胃虚谷气不行，胸中闭塞而下区者，用辛药泻之，则呕益甚，唯宜益胃，扬谷气而已。”

胸痹一证其病变虽在心，而其根源实则在脾胃，中焦脾胃往往是发病的关键。脾胃为后天之本，脾胃不足则五脏必失于济养，脾胃虚则寒湿内生。而且脾胃位居中焦，是人体阴阳、气血、水火升降之枢纽，脾升胃降，互为表里，升降相因，燥湿相济，倘升降失常，则不但影响水谷精微之纳化、输布，还会打破整个人体之阴阳、气血、水火之升降平衡。心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运，脾胃为宗气之源。若肥甘无度，饥饱不调，情志过极，劳逸过度，致使脾胃损伤，气虚无以上奉，则宗气匮乏，久则心阳虚衰；血亏无以灌注，则血脉不充，脉道滞涩，久则脉络不通。脾主运化，脾虚不运则湿浊中阻，积久上蕴胸中，则胸阳不展，阻滞血脉，则痹而不通。因此，胸痹应该从调理气机入手，而调理气机首要调理脾胃。

在调理脾胃气机时，尤其重视调其升降，且常意欲升清则稍加降浊之品，希其降浊而少佐升清之味，从而使升降相因，出入相济。方中以杏仁肃肺气，蔻仁、半夏、厚朴，藿梗、炒枳实辛开苦降，畅中气；茯苓、炒枳实渗下，导浊邪下趋；郁金气中血药，行气和血；菖蒲入心脾经，引药入心，又可醒脾气。诸药合用，开上、畅中、渗下，使中州畅运，浊邪下趋，胸阳展布，阴霾自散。

作者：石瑞舫