医案

邹某,女,36岁,形体中等,面色发红,精神状态良好。2013年3月16日初诊。

患者患三叉神经痛多年,有时左侧发作,有时右侧发作,发作时脸、眼发胀,脸部痛如刀割,初发时服用2片去痛片即可缓解,现在发作须每日服6片方能止痛,昨日发作过1次,因疼痛难忍而求治于中医。刻诊:3~4天即发作1次,疼痛剧烈,须服6片(每次2片,每日3次)去痛片方可缓解,每因工作压力大或心情不畅时即可发作,发作时无恶心呕吐,食欲可,睡眠不佳,梦多眠浅,脾气急躁,大便干燥,2~3天排便1次,常有腹胀,小便频数,经前乳房不胀,有时腿抽筋,舌苔薄黄,脉沉细。处以芍药甘草汤合三黄泻心汤加味:白芍200g,甘草60g,连翘60g,龙胆草6g,大黄10g,黄芩10g,黄连3g,荆芥10g。6剂,煎服,每日1剂。

3月23日二诊:虽然上方用龙胆草6g,黄连3g,但患者并未感觉药特别苦,也未影响到患者的食欲。服药期间,三叉神经痛未发作,感觉周身轻松,睡眠好转,大便每日1次,成形畅快,因小便频数,起夜后不能入睡,舌润,脉沉细。上方改黄连为5g,继服6剂。

3月30日三诊:上次诊后,下午即来月经,周一神经痛发作,自述似有心事,伴心慌,眠差,梦多,怕冷明显,无精神(月经来前无精神一直如此),无痛经、无血块(以前有),苔润,双脉沉细。处以麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤:生麻黄15g,细辛12g,附子40g,白芍200g,炙甘草30g。6剂,每日1剂,饭后服。前3剂要求发汗。

4月6日四诊:仅周二略感不适,三叉神经痛发作一次,疼痛轻,仍无精神,易犯困,纳一般,大便日1次。上方改麻黄为20g,细辛15g,加焦三仙各15g。

4月13日五诊:三叉神经痛未作,大便1~2次/日,仍怕冷,精神不振,眠差,多梦,脉弱,苔薄少,质润,纳转佳。上方去焦三仙,继服6剂。患者未再来诊。

按:三叉神经痛是最常见的脑神经疾病,以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈疼痛为主要表现,故有“天下第一痛”之说,女性略多于男性,发病率可随年龄增长而升高。三叉神经痛多发生于40岁以上的中老年人,右侧多于左侧。其发病特点是:在头面部三叉神经分布区域内,骤发骤停,出现闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛,说话、洗脸、刷牙或微风拂面,甚至走路时都会导致阵发性的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟,呈周期性发作,发作间歇期同正常人一样,无任何痛苦。

三叉神经痛的发作,右侧多于左侧,疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支,以第二支、第三支发病最为常见,第一支者少见。其疼痛范围不超越面部中线,亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者,约占3%。

西医治疗三叉神经痛,除了用药物镇痛治标外,微血管减压术是医学界公认的根治该病的可行方法,该手术技术成熟,操作简单,风险较小,效果很好且立竿见影,罕见复发。

不过,诸多患者出于对手术畏惧而往往选择保守治疗,在长时间服用镇痛药而疼痛越发越频之时,方求助于中医治疗。

中医认为,不通则痛。不通的原因可能有瘀血,也有可能是痰饮,还有可能是火热炽盛导致局部肿胀(经云:热盛则肿)。工作压力大或心情不畅时,郁而化火,导致三叉神经痛发作,这是明显的诱发因素,加上舌苔薄黄,属热无疑。方中的龙胆草、三黄泻心汤(大黄、黄芩、黄连)、连翘均能够清热泻火,针对病因进行治疗。荆芥味辛能散,能够发散郁火,也是治火之品。重用芍药200g,配伍甘草60g,成芍药甘草汤,具有较强的镇痛作用,服用后能够立即缓解疼痛,减轻患者的痛苦。此外,芍药量大能够通便,已成中医界共识。笔者的经验是,对于一般腹痛、胃痛等,不兼便秘者,芍药用量20~30g即可,如果大便干结者,必用大剂量。

龙胆草、黄连均为大苦大寒之品,用量过大易伤脾胃,笔者应用龙胆草、黄连一般在6g以下。本案二药同用,然该患者却并不感觉药苦,其原因可能有二:一是方证对应,二是甘草量大,能够顾护脾胃。

该案还有一处值得注意,那就是患者疼痛发作时,并不伴有恶心、呕吐等消化系统症状,基本上排除了吴茱萸汤证。如果患者头痛,伴恶心、呕吐、吐涎沫等,再加上舌苔薄白、舌质淡或舌体胖大等,基本上可以诊断为久寒内盛,这就是吴茱萸汤方证。

三诊至五诊时,根据患者怕冷、脉沉、精神不振等表现,为典型的少阴病,即“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,故予麻黄附子细辛汤合芍药甘草汤。

重用芍药甘草汤治疗三叉神经痛取得了较好的近期疗效。因患者在五诊之后未再来诊,不知远期疗效如何。

作者:宋永刚

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