杂集

一、概说

开窍剂是在开窍法的指导下,以芳香开窍药为主组成,功能通关开窍、启闭醒神,治疗窍闭神昏证的一类方剂。因此,欲组成开窍剂,首先应对窍闭神昏证、开窍法,及开窍药的性效等有一深刻了解。

神志昏迷有闭、脱之分,开窍剂主要适用于邪实神昏之“闭证”,临床上以口噤、握拳、气色有神、声息粗鼾、脉搏有力为辨证依据。细言之,“闭证”神昏按其病因病机之不同,又有热闭和寒闭之分。

热闭证多由邪热内陷心包、痰浊蒙蔽心窍等原因引起,多见于热病邪热炽盛、中风、中暑、以及癫痫等病的发生发展过程中,临床上以高热、神昏谵语、或昏聩不语、舌蹇肢厥、舌质红绛为特征。

寒闭多由于寒湿痰浊内闭心包,以气机逆乱等原因引起,常见于中风、气厥、痰厥、中恶等病的发生发展过程中,临床以卒然昏倒、不省人事、唇青、牙关紧闭、痰涎壅盛、面白肢冷、苔白或白滑而腻、脉沉迟或滑为特征。针对这些病证,当以开窍法治之。

开窍法是通过芳香宣窍、启闭醒神,以治疗窍闭神昏证的一种治法。这种治法具体包括清热、解毒、祛痰、镇痉、安神、温通气机、散寒、活血、化湿等法。因此,开窍法实际上是芳香宣窍与上述诸法综合运用的一种方法。故可以认为《素问·至真要大论》:“寒者热之”,“热者寒之”,“客者除之”,“开之发之”等经文之旨,及成无己“十剂”中“宣可去壅”之论,均为开窍剂的立法依据。

由于神昏窍闭证的病因病机及临床表现有“热闭”与“寒闭”之分,故治法各异。热闭者,当遵“热者寒之”,“开之发之”之旨,采用“凉开法”治之;寒闭者,当遵“寒者热之”,及“开之发之”之旨,采用“温开法”治之。神昏窍闭证常兼痰、瘀、湿、气滞、肝风等,这些兼证在一定情况下还可以上升为主要矛盾,加重窍闭,此时,可分别与涤痰、祛痰、化湿、行气、熄风等法配合使用,组成涤痰开窍、活血开窍、化湿开窍、行气开窍、熄风开窍剂。

至于脱证之神志昏迷,以口开手撒、气色无神、声息微弱、肢冷自汗、二便失禁、脉微欲绝为辨证要点,其病属虚,由气虚阳虚外脱所致,不属于窍闭范畴,宜峻补元气,回阳救脱,禁用芳香开窍剂,以免耗伤元气,反使病情恶化。

开窍剂的性效,从总体来讲,多归于心经,皆其辛香走窜之性,皆可开窍醒神辟秽,治疗神昏窍闭之证。分而言之,则各有特点:

麝香开窍力强,寒闭热闭皆宜,并能活血散瘀,消肿止痛,为醒脑回苏之要药。

苏合香效同麝香而稍逊,开窍辟秽,并有良好的止痛作用。因其性味辛温,主要用于寒闭证,对于窍闭而兼疼痛者(如冠心病之心绞痛),用之更宜。

安息香性平,开窍而又祛痰,主要用于痰热闭证。本品还具有行气活血之功,用于窍闭而并见心腹气痛证更宜。

冰片开窍之力不及麝香,兼清热止痛之效,主要用于热闭证。

樟脑辛热,开窍辟秽,并可利气散肿止痛,对于寒湿窍闭,而有脘腹胀痛者用之较宜。

蟾酥开窍力差,长于解毒消肿止痛。

石菖蒲辛温,开窍宁神,而兼化湿、豁痰、辟秽之效,用于湿浊蒙蔽清窍所致之神志昏乱,并兼见湿滞气塞疼痛者较妥。

明确上述开窍药之性效特点,对组成开窍剂大有裨益。

二、开窍剂处方原则

邪盛气实之“闭证”,是组成开窍剂的依据。组方时,首当辨清闭证的寒热属性。属热闭者,当以凉开法为指导,组成凉开剂;属寒闭者,当以温开法为指导,组成温开剂。继之,还需分辨兼证。若兼痰、瘀血、湿邪、寒凝气滞、肝风内动等,当分别与涤痰化浊、活血祛瘀、化湿、温通散寒、熄风止痉法配合使用。至于脱证神志昏迷,当用急救固脱法为宜,不可用开窍剂。正如喻嘉言曰:“若手撒、口开、遗尿等死证,急用(人)参附(子)峻补,间有生者。若牛黄、苏合(香)入口即毙”。若属阳明腑实之神志昏迷,治宜寒下法,作釜底抽薪之图,不可误用开窍剂,即使阳明腑实而兼邪陷心包,亦不可纯用开窍法,只可根据病情缓急,或先予开窍,或先投寒下,或开窍与寒下并用组方,才能恰到好处。

三、各类开窍剂处方法

(一)凉开剂处方法

凉开剂是由开窍药配伍清热解毒药为主组成,功能清热开窍,主治热闭证的一类方剂。此类方剂的组成,因主治证候及兼证(兼痰、瘀血、湿邪等)之不同,其侧重面亦有差别,若加细分,又可分为清心开窍、清热涤痰开窍、清热活血开窍、清热化湿开窍等,其处方方法各具特点。现分述于下:

(1)清心开窍剂处方法

清心开窍剂是由开窍药配伍清心解毒药或凉血镇痉为主组成,功能清心开窍,泄热解毒等,主治热毒内闭心包所致之神昏窍闭等的一类方剂。也可用于痰热卒中、小儿急惊风属于热闭证者。这类闭证,临床以高热、神昏谵语、抽搐、烦躁、舌绛脉数等为主要表现。处方以芳香开窍药配伍清心解毒药(如犀角、牛黄、黄连、栀子、羚羊角等),及镇痉安神药(如朱砂、珍珠、金箔、磁石、玳瑁、琥珀等)三类药物复合组成。其中清心解毒之目的在于消除致病之因,开窍安神在于治疗神昏窍闭之证,二者相辅相成。但当根据证情之偏重为何,决定三类药物在一个处方中的主与次。如热盛者,当以清心解毒为主,开窍安神为辅,如牛黄清心丸,安宫牛黄丸;如窍闭神昏盛者,当以开窍为主,清热解毒为辅,方如至宝丹;如热甚气血两燔,肝风内动,症见高热、痉厥、神昏者,则以清热镇痉为主,开窍安神为辅,方如紫雪丹。

热陷心包,往往兼有痰浊,正如叶天士曰:“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”,出现痰壅气粗、脉滑等证。此际,当伍用清热化痰药,如胆(南)星、贝母、瓜蒌皮、天竹黄等,以助开窍醒神。

如热邪内陷,煎熬血液,使血液粘滞,运行不畅,形成瘀血阻络,闭塞心窍,症见口唇、爪甲青紫,舌紫暗、脉沉涩者,又当配用通瘀之品,如丹皮、赤芍、桃仁、红花、血竭、(穿)山甲等,组成清心化瘀开窍之剂,代表方如犀地清络饮(《重订通俗伤寒论》),犀珀至宝丹(《重订广温热论》)。

如热陷心包,而兼大肠燥结,气营两燔,症兼腹满便秘、舌质绛而苔黄燥、甚则焦燥者,则腑实不去,邪无出路,其窍闭愈难开启,此时当与泻热通便药,如大黄、芒硝等相伍,清心开窍与攻下热结并施,代表方如牛黄承气汤。

(2)清热涤痰开窍剂处方法

清热涤痰开窍剂是以清热涤痰药与芳香开窍药为主组成,功能治疗痰热蒙蔽心窍之证的一类方剂。本类方剂与清心开窍剂的适应证、作用、组方之侧重面有所不同,即前者侧重于清热解毒,后者侧重于清热涤痰。组方时须根据痰与热的孰轻孰重和湿浊的多少选配药物。可用于湿热酿痰,蒙蔽清窍(此与热陷心包,兼有痰浊有根本区别),以及小儿急惊、卒中等属于痰热内闭者,也可用作清心开窍的配合剂。临床以发热、热痰上壅、痰涎壅盛、喉间痰鸣、喘咳气急、烦躁神迷、或神识昏蒙、似清似寐、舌苔黄腻、脉濡数为辨证要点。处方以清热化痰药如天竹黄、陈胆(南)星、川贝(母)、竹沥、青礞石等,配合开窍药,如麝香、菖蒲、郁金等复合组成。如小儿回春丹,猴枣散(《上海市中药成药制剂规范》),抱龙丸(《小儿药证直诀》)。

痰热内盛,亦可引动肝风,形成风痰上扰,痉厥抽搐,严重者尚可危及生命,故本类方剂中常兼用熄风止痉之品,如钩藤、天麻、羚羊角、全虫(蝎)、白僵蚕等,使清热涤痰与熄风止痉相辅而行。又痰为湿所聚,浊热湿邪内盛,阻滞气分,郁蒸不解,是酿生痰浊,蒙蔽心窍的直接原因。湿不去则痰终不除,故如湿浊盛者须配伍清热利湿之品,如滑石、(薏)苡仁、通草、(白)蔻仁、栀子、竹叶等,以导湿浊外泄,代表方剂如菖蒲郁金汤。

【临床实践举例】

例一:陈⨯⨯,男,80岁。发热时重时轻,曾服治感冒之剂,半月来未能好转。因其年老体衰,缠绵已十六日,昨日高烧昏迷、体温38.9℃,大便4~5日未行,切诊两脉弦滑而数、关尺有力、舌苔老黄根厚,一派温热内陷,阳明腑实之象。虽年以杖朝,而邪热腑实内聚,日久津液已伤,必须通腑泻热,开郁展气,佐以生津之法。仿牛黄承气汤,处方:(白)僵蚕9g、蝉衣6g、(片)姜黄6g、前胡3g、杏仁9g、元参24g、竹叶3g、生大黄粉1.5g分二次药冲下、安宫牛黄丸1丸分化服。二付,以大便得通即停药。连服二剂之后,昨日大便畅通一次,今晨小汗、身热已退至37.1℃、神志已清、小便短黄、夜寐甚安,两脉已起、中取弦滑、数象已退,舌苔黄而不老、质红较前有液。老年温病,阳明腑实,气机不通,连服牛黄承气,大便通而神志开,再以甘寒增液,益气通幽之法,终以调理中焦而愈。(《温病纵横》,赵绍琴、胡定邦、刘景源编,人民卫生出版社,1982年8月版,167页)

例二:李⨯⨯,女,3岁。神志出现昏迷、不能吞咽、汗出不彻、两目上吊、双臂抖动、腹微满、大便日二次、足微凉、脉右浮数、左弦数、舌质淡红、苔白腻微黄。属暑湿内闭,清窍蒙蔽,治宜通畅开闭:处方:薏苡仁12g、杏仁6g、白蔻仁3g、法半夏6g、厚朴7.5g、滑石12g(布包煎)、白通草4.5g、淡竹叶4.5g、鲜藿香3g、香木瓜3g、局方至宝丹半丸(分冲)。水煎取250毫升,每次服50毫升,三小时服一次。第二日复诊,药后汗出较彻、次日体温下降至37.6℃、目珠上吊消失、已能转动、吞咽动作恢复、神志渐清、小便等已不失禁。原方去藿香、竹叶,加酒(黄)芩8分、茵陈9g、陈皮4.5g、生谷芽12g。药后三天,全身潮汗未断、头身布满痱疹、眼睑微肿、神志清醒、但仍嗜睡、舌苔渐化、二便正常、体温正常、神经反射亦正常,继以清热和胃,调理善后,痊愈出院。(《蒲辅周医案》,高辉远等整理,中医研究院委员会主编,人民卫生出版社,1975年1月版,90页)

按:前二例昏迷患者,皆为“热闭”证。然例一系热陷心包,兼有腑实证,故仿吴鞠通牛黄承气汤之意而用之,效若桴鼓。赵绍琴氏等认为:“临床上凡高热昏迷便秘者,清热开窍之中一定要佐以通便之品”,这是因为阳明燥结,热壅神明,若胃中燥屎一去,邪热一清,神志自然得开。以通便治疗昏迷是很重要的一法。例二昏迷是由湿热(湿重于热)蒙蔽心包所致,故治法与例一有别,治宜芳香化湿,清热开窍,方用三仁汤芳香淡渗,通阳利湿,兼用至宝丹清热开窍,辨证既明,用药亦精当,故取效甚捷。此二例虽皆用凉开法而获全功,但组方法度同中有异:例一是清心开窍与泻热通腑的配伍形式;例二是通阳利湿与清心开窍的配伍形式。

(二)温通开窍剂处方法

温通开窍剂,是以芳香开窍药与辛温行气解郁药为主组成,功能温通气机、开窍解郁、辟秽化浊,治疗痰浊或秽浊之气,内闭心包,气机逆乱所致之窍闭神昏,性属寒闭的一类方剂。此类闭证常见于中风、气厥、痰厥、中恶等病,以卒然昏仆、不省人事、牙关紧闭、痰涎上涌、神昏瞀闷、霍乱吐泻、肢冷面白、苔白滑腻、脉迟为临床特点。组方时常以芳香开窍药与辛温行气药(如丁香、沉香、檀香、木香)相配而成。代表方如苏合香丸。

寒凝则气滞,气滞则影响血与水的运行,形成痰浊及瘀血,此际,除用开窍、辛温行气外,还需要配用温化寒痰药(如天南星、半夏、桂心、乌头等),或活血化瘀药(如丹皮、乳香、桃仁、红花等)以为辅佐,代表方如天南星散、冠心苏合丸。

寒湿之邪阻滞气机,除蒙蔽心窍外,亦可导致心腹胀痛、吐泻交作,此际,在芳香开窍的同时,尚须配伍化湿行气止痛之品,如苍白术、厚朴等,以兼顾之。代表方如十香丸(《圣济总录》)、蟾酥丸(《集验简易良方》)。

窍闭又有痰,“气顺则痰消”,“气化则湿化”,故于化痰开窍之中酌配理气降气之品,如陈皮、枳实等,加强化痰开窍的作用,亦在所必须。代表方如涤痰汤。

若寒湿痰浊阻闭而挟风气内动,痉厥抽搐者,可选加熄风止痉之品,如天麻、全蝎、(白)僵蚕等,组成熄风化痰开窍剂,代表方如定痫丸,天南星散。

【临床实践举例】

例一:大怒之后,即胸脘作痛,痛极则喜笑不能自禁止,笑极则厥,厥则人事不知、牙关拘紧、四肢逆冷、逾时而苏、日发十余次、脉沉弦似伏、苔薄腻。处方:川郁金、合欢皮、金铃子、玄胡索、朱茯神、炙远志、青龙齿、沉香片、春砂仁、陈皮、煅瓦楞(子)、金器、苏合香丸。(《清代名医医案精华·丁甘仁医案》,秦伯未编纂,上海科技出版社,1983年11月版,587页)

例二:气虚多痰之体,加以劳顿掣动阳气,致阳气挟痰上升,清旷之区,灵明之府,悉为浊邪弥漫,以致神情呆顿、迷沉多睡、右手足运行不利、口眼[口+呙]斜、脉弦而滑、苔白质腻。处方:制半夏、枳实、广橘红、广郁金、菖蒲、赤白(茯)苓、炒远志、白僵蚕、白蒺藜、制南星、人参再造丸。(《张聿青医案》)

按:上两例患者,例一系郁怒伤肝,足厥阴之逆气自下而上,累及手厥阴经,所致之气闭而厥,偏寒型,不通则痛,其证疼痛较剧。治当疏通气机,以泄厥阴,辅以止痛止厥,待气通痛止,其窍可开。故方用苏合香丸、郁金、砂仁、陈皮、沉香以温通气机,化浊开窍醒脑;配入金铃子散行气止痛;佐以龙齿、金器、远志等镇心安神,组方法度严谨,体现了温通开窍与行气止痛相配伍的形式。例二系肝风挟痰,阻于心脾之络的类中风,偏于湿痰型,故宜先开窍涤痰。方用涤痰汤,燥湿涤痰开窍;人参再造丸、白僵蚕、白蒺藜舒筋活血,祛风化痰,组方甚是周到,体现了开窍与燥湿涤痰,活血祛风相配伍的形式。

四、组成开窍剂应注意的事项

(一)掌握开窍剂的配伍用法

开窍药是组成开窍剂的基础药物,虽然能开窍醒神,治疗神昏窍闭之证,但随着配伍不同,其功效亦随之而变,掌握开窍药的配伍特点,对组成开窍剂意义非浅。具体配伍是:

麝香:配牛黄、犀角,清热定惊,豁痰开窍;配苏合香、丁香,温通开窍;配血竭、乳香,散瘀止痛效力更强;配肉桂,催生下胎;配雄黄,解毒消痈,敛疮止痛。

冰片:配麝香,开窍醒神,功效显著;配硼砂,敛疮止痛;配牛黄、黄连、黄芩,清热止痛。

苏合香:配丁香、檀香、沉香、安息香,开窍辟秽,行气开郁止痛;配伍乳香,开窍活血止痛。

石菖蒲:配郁金,开窍解郁,清心醒神;配蝉蜕,开耳窍及咽窍;配吴茱萸、香附,和中辟秽;配石莲子、人参,开胃进食;配厚朴、陈皮,健脾胃,化湿宽中;配远志,交通心肾,安神。

(二)注意开窍药的剂量与服法

开窍药大多辛香走窜,作用较强,易泄人元气,用量应当严格掌握。一般用量均很小,如麝香内服每次一厘至五厘,苏合香内服每次一分至三分,且只可暂用,不宜久服。内服只宜配入丸、散剂,不宜入煎剂,以便保护药性,免致药性降低。开窍剂剂型皆为丸散剂,便于急救时采用。服用时多用温开水化服或冲服,不宜加热煎煮,以免影响药效。昏迷不能开口者,采用鼻饲法。

(三)辨清神志昏迷的闭证、脱证及寒热属性

神志昏迷不尽见于闭证,也可见于脱证。但开窍剂只宜于邪盛气实之闭证,不可用于脱证。故组成开窍剂,首当辨清闭证与脱证,以及闭证的性质(寒、热),这是组成开窍剂的依据。此外,还当辨清兼夹邪气之有无(如兼表、里、实、痰、湿邪等)、正气之强弱,据此分别配以相应药物。

(四)注意开窍剂的使用禁忌

温开剂,如苏合香丸,只宜于寒闭实证。若脱证,热闭证均非所宜;凉开剂,如至宝丹,只宜于热闭证,若脱证,寒闭证均非所宜。

开窍剂多为芳香辛燥之品,有耗阴劫液之弊。故凡中风昏厥,由于肝阳上亢所致的不宜用。辛香走窜之品有碍胎元,故孕妇慎用开窍剂。

作者:何伦、顿宝生

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