入门

条文:“太阳病,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,但少腹急结者,与桃仁承气汤。”它里面药物是这样,桃仁五十个,大黄四两,甘草二两,芒硝二合,桂枝二两。一共只有五味药。

这个条文在临床上的使用意义是非常的大,所以我们熟悉这个条文,把握这个条文就显得非常重要。现在我们就从整个条文的文字方面,我们先做一次解读。

解读条文

“太阳病”

意思是说,太阳病还没好,这个没好并不意味着表证一定存在,也就是说太阳病可能在治疗过程中没有好,它逐渐地向里传变,变成了更深层的阳明部位的里热证,有的也传里变成少阳病。传里阳明、传里少阳都是有的,甚至有的太阳病不愈的话,陷入了三阴病也有。不过这个条文总体上来看,它意思是太阳病没有好,传里而发生阳明病。

“热结膀胱”

阳明病有各种各样,临床上也有瘀血和阳明里热纠结在一起,在小腹部位相结合,这是非常特殊的一种热结膀胱。所以这个条文里面它提出“热结膀胱”,太阳病热结膀胱就是指包括瘀血和里热。这个里热哪里来?就是太阳病没有治愈,陷到里面的里热,与瘀血纠结在一起,在少腹这个地方,这个叫做热结膀胱。

热结膀胱还有一个名词,一般叫太阳蓄血证,或者叫膀胱蓄血证,就是指瘀血和热相结合,但特别使我们感到迷惑的是什么?就是太阳蓄血证这个病虽然是太阳病开始,但是到了这里几乎已经没有太阳病了,但为什么说是“太阳蓄血证”?这是由于经络学说的足太阳膀胱经,认为热结膀胱,膀胱就是足太阳的一个腑,所以有人就叫它太阳蓄血证,与之相比较的就是太阳蓄水证,就是五苓散证。康治本没有讲太阳蓄血证,这是后人插进去讲的,这里讲叫“热结膀胱”。

“其人如狂”

条文里还不仅是瘀血停滞在小腹,而且瘀血还引起了脑系的精神疾病,因此这个人就好像疯子一样,甚至有的就发疯了,条文里面讲的“其人如狂”,如狂还轻一点,好像精神分裂症一样。其实有时候就是真正的发狂了,也有轻重之分。

“血自下,下者愈”

后面又讲“血自下,下者愈”,这什么意思,这个血为什么会自下?这里有两种意思:一种是指自愈,一种是指治疗。

首先我们要知道,这个血不是新鲜的,好像高热出血,不是这样的意思。而是一种脓血、血块、陈旧性的瘀血、凝血,暗红色的血便或者血水,感染性的一种渗出物等等,是这样一种东西。

“血自下”就是指从阴道、从肛门、从尿道排出脓血,所以讲就是“下者愈”,这些排掉了反而会好。

这种形式是人体自我引流从而达到自愈。生病了人体能自发抗病,总是要找到一个方向,感到比较薄弱的地方,它就把这种东西通过这个地方突破了,就出现出血,这个出血等于说是好事,等于把这种脏的东西排掉。

另一种形式是什么?就是需要医生用一种逐血的药把它排出去。从什么地方排,我们开始的时候也是不知道,吃了药以后,有的通过肛门,有的通过尿道,有的通过阴道,用药物达到瘀血外排的目标。整个条文就这样的意思,排掉了人体就会好,所以它下面对于排掉以后所得到的效果,是比较自信的。

“血自下,下者愈”这种,对于西医来讲,是感到非常难以理解的,但是对于中医来讲,这是非常常规的一种治疗方法。

“但少腹急结者,与桃仁承气汤”

桃仁承气汤这个方子的五味药,就是在调胃承气汤“大黄、甘草、芒硝”三味药的基础上,加上一个桂枝。脑的病属于“上冲”,用桂枝能够让这种“上冲、发狂”下来,还有祛瘀血的桃仁。

桃仁承气汤,当然桃仁放在第一位,中间就是一个调胃承气汤,后面就是一个桂枝。治疗由于瘀血停滞在少腹部,出现少腹急结这样一种腹证。

小腹急结,是可以用手在病人的小腹部摸得出来的一种特殊的腹证,由于瘀血停滞在小腹部引起的小腹急结,引发了气往上冲,冲到脑,冲到脑时这个人精神就会控制不住,发狂了。

典型病案举例分析

我们在《中医人生》里介绍了好多这种情况的案例。介绍了喻嘉言的《寓意草》里记载了以桃仁承气汤加附子肉桂,治疗伤寒的坏证,伤寒病误治后出现一个非常复杂的证,病人出现两腿萎缩,他用桃仁承气汤把他治好。

介绍了张简斋——上海的一位中医——仅仅只用望诊,就毅然的投三帖桃核承气汤,治愈了当年南京政府中年官员的一个狂躁症,这个人就是疯起来一样。我自己在临床上也经常用它,有一个病例就是根据腹证,用桃仁承气汤加上小陷胸汤,治愈一个肩周炎。病例记载很多。

我们今天正式介绍一个很有意思的病例,这个病例跟外感热病有关,由于外感热病出现了发狂,然后用桃仁承气汤治愈。这个病例来源于陈明老师主编的《伤寒名医验案精选》。

一个姓李的患者,十多岁,开始是外感发热,请各种医生治疗,他治你治,治的过程也非常复杂,变来变去,医生走了,但是病还没有走。

这个人不远数十里特地地登门求诊。医生看他的面色微黄,小腹很胀满,身上也没有怕冷发热,有时候一下子眼睛就瞪起来,手拳就握紧,好像就要打人的样子,把他制止了,过一会儿又是这个样子。

脉象又沉又涩,涩就不流畅,一般是瘀血或者是体能非常差的时候出现,它这里是指瘀血。舌苔黄暗,整个舌头翻上来看到露出了鲜红的颜色,也就是说它的舌体还是红色的。

四诊以后医生就讲,这个病已经到了血分,前面的医生只知道用气分的药,所以没有效,《内经》里边说血在上善忘,血在下就会发狂,这个证根据《伤寒论》来讲,就是“热结膀胱其人如狂”这个病,应该用桃仁承气汤。就马上写了一个方子给他吃了。这个药非常灵光,一帖药就有效果,两帖药就治好。基本上好了以后,他接着用逍遥散加丹皮栀子生地再进行调理。

治好了以后,医生有个按语。他说,这个病起于外感,就是我们讲太阳病,但是经过诸医杂治,表证已罢,邪陷于里,所以出现身上没有寒热,只有小腹满胀,其人如狂,舌头暗红,脉象觉得沉,这个是下焦蓄血证都俱备。下焦就是膀胱蓄血,下焦蓄血、太阳蓄血这些名字都很多的,其实就是说下腹部有小腹急结。根据伤寒论“热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈”以及“外解已,但少腹急结者,乃可攻之”之旨(这是在宋本条文后面的一句话)。就根据条文用桃仁承气汤,由于辨证准确用药果断,的确做到一帖就有效,两帖就治好。

这样一个病例说明,这样一种凶险病症,出现发狂这样状态,病人没有发烧,但是通过小腹急结以及精神方面的如狂,我们还是用这个方子。可见对于桃仁承气汤,发烧不发烧是可有可无,这个病例也说明了这一点。

对比分析康治本和宋本条文

条文内容对比

我们再看,宋本对这个条文做了一定的变化,增加了很多说明的文字,刚才康治本是“太阳病,热结膀胱,其人如狂血自下,下者愈,但少腹急结者,与桃仁承气汤”。宋本条文是“太阳病不解”,“不解”两个字就多进去了,当然它这个不解的意思,就是说太阳病假如还在,康治本条文的意思就好像太阳病已经不在了,宋本是多一个方面的叙述,也就说丰富了条文的内容。

“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈”都一样。后面又加进去一些内容了:“其外不解者,尚未可攻,当先解其外。”这里什么意思?前面康治本的条文只说是“太阳病”,根据后面的叙述知道太阳病已经好了;但是宋本多了“不解”一种状态,就是当太阳病还没有好怎么处理,这当然是临床上的一种补充,是很好的。

大家再仔细看,“不解“后面接下去讲,“其外不解者,尚未可攻,当先解其外”。“外解已”接下去文字又一样了,“但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤”,这里“乃可攻之”和“宜”,康治本也没有的。康治本就是“与桃仁承气汤”。“宜”就是说,对用药总觉得不是绝对的肯定,总是要考虑来考虑去,说明这样的意思,但是最后还是选定桃核承气汤。

药物和煎服法对比

我们再看看药物排列,桃仁第一位没关系;大黄第二位也没关系;第三位康治本是甘草,宋本是桂枝;康治本方中桂枝是最后,宋本变成了第三位了;下面是甘草、芒硝。这就是说,根据前面讲的康治本方中药物的排列,宋本里已经没有药物排列的次序,次序已经打乱。

后面的煎药方法基本上差不多,交代一点“日三服,当微利”,比康治本的条文里更加仔细,康治本条文就是“温服五合”。总之药煎好是两升半,分开等于说五合,五合我们要五次吃,一天吃三服,吃了以后当吃到大便稍微有点软才可以,总之更宋本更加周到、周全,也更加有多的补充。

宋本条文呈现出的治疗原则

同时更重要的,宋本把一种治疗规律写在条文里,这个规律是什么?规律就是,当桃仁承气汤热结膀胱证同时,也有太阳病的时候,大家想想,第一步应该治什么?它很明确地告诉我们,先治太阳表证。治太阳表证当然要辨证施治,到底用哪个方子,那就不一定了。到底桂枝汤、葛根汤、麻黄汤、大青龙,这个要看情况了。整个太阳表证全部没有了,只有留下小腹急结、其人如狂这些症状的时候,才可以用桃核承气汤。也就是有表证的时候,应该先解表后活血祛瘀,这是非常重要的一点。

这等于是整个经方医学用方的一个原则,这个原则我们在康治本里边是看不出来的,所以康治本和宋本相比较,康治本更加古朴也更加原始;宋本就是在这个基础上,后人加进去这些,加进去其实根本的整个治疗是没怎么变。用桃仁承气汤治疗小腹急结,治疗其人如狂,这个是一样的,只不过增加一些补充的内容,使我们治疗的过程更加完善。

“仁和核”“少与小”

这里还有个问题,我第一次写一篇文章的时候,编辑部的人说,你这里是桃仁承气汤,还是桃核承气汤?我觉得这个桃仁承气汤不就是桃核承气汤。其实在康治本里面,明明确确就是桃仁承气汤,但是在宋本里面也明明确确是桃核承气汤。大家想想,我们治疗的时候到底用“核”用“仁”?

一般临床上治疗时都是用桃仁,而不是用桃核。桃核是外面还有核的,桃仁要把核敲掉,再把里面的仁拿来再打碎,再放进去煎的。从这个细节上,我们就可以知道,康治本这个名称桃仁承气汤更加符合于医疗的实践,而宋本加一个桃核反而有点乱了。

我们这里再看一下,用词上有人提出,少腹的少和小腹的小,有什么不一样?这其实是一样的,在古代这两个字是通用的。康治本和宋本桃仁承气汤里面都是多少的少,少腹。但是陷胸汤,我们看一下康治本的33条,它里面就是大小的小。而同样的条文,在宋本里面就是多少的少。少腹急结,小腹急结,其实是一样的。

“急结”是什么腹证?

少腹急结。“急结”就是指小腹很坚硬的样子;“急”,我们前次讲了“心下急”,“急”就是跟“坚”声音也一样,意思也一样的,就小腹这个位置特别坚硬,同时有好像东西积蓄在这里。

我们临床上怎么样鉴别?医生的手压在患者急结部位上,再突然一下子向患者的髋关节外这个方向拉去,这时候病人一下子就痛的叫起来,这个就是典型的小腹急结。像这样典型的小腹急结,就很容易跟一般的小腹压痛辨别开来。

桃仁承气汤解构及演变

这个方子我们前面讲了,它整个结构就是调胃承气汤前面加一个桃仁,后面加一个桂枝,治疗具有调胃承气汤证又兼有瘀血证。大塚敬节、矢数道明在《中医诊疗要览》里边很明确的讲到这个问题。

远田裕正对这个方的构成做了很深的研究。他说这个方,开始是一味大黄,加上甘草构成了大黄甘草基,两味药能够治疗大便闭结,再在大黄甘草基上加一个芒硝,就成了大黄甘草芒硝,大家想想,大黄甘草芒硝是我们前面讲过的什么方?对,就是调胃承气汤。在调胃承气汤的基础上再加桃仁,后面再加桂枝,这样我们就对桃仁承气汤进行解构了。

他甚至讲,桃仁承气汤可能最早的时候,名字是“桃仁大黄甘草芒硝桂枝汤”。再进一步,有了调胃承气汤这个名字的时候,这个方的名字可能叫“桃仁调胃承气汤”,以后调胃两个字不要了,就变成桃仁承气汤。他一个一个如数家珍,慢慢讲来,的确使我们对这个方的整个构成、认识各方面有一种比较深入的理解。

小结

好,今天我们就讲到这里,做一个小结。

(一)首先我们对康治本第31条“太阳病,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈,但少腹急结者,与桃仁承气汤”进行了解读。

(二)解读了以后,我们讲解了《伤寒名医验案精选》里边的一个“热结膀胱,其人如狂”用桃仁承气汤下了以后治愈的,这样一个病例。

(三)再接下去我们围绕着宋本第106条,解读它里面就加进去很多说明的文字,假设这个病在表不解的情况下怎么样?这样的情况我们首先应该解太阳的表证,表证解好了没有怕冷发热这种表证了,我们再用桃仁承气汤治疗小腹急结、其人如狂的这种精神症状。

(四)接下去从方剂解构这个角度,运用远田裕正的《伤寒论再发掘》里面提供的,从一个大黄证,再造成大黄甘草药基证,再变成调胃承气汤证,再进一步变成桃仁承气汤证,整个全过程从简单到复杂,进行了叙述。

作者:娄绍昆

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